超聲診斷下肢肌間靜脈增寬與膝關節鏡術后肌間靜脈血栓形成的關系研究

高 璨，梁 辰，張建紅，丁 杰，葉 群，陳 根（通訊作者）

（ 國家體育總局運動醫學研究所 北京 100061）

隨著高頻超聲探頭的不斷推廣與應用，彩色多普勒超聲檢查已經成為診斷下肢深靜脈血栓的一種重要檢測方法。下肢深靜脈血栓其成因有血液處于高凝狀態、血流速度緩慢、血管內膜損傷等[1-2]。在下肢深靜脈血栓中，以小腿肌間靜脈叢的血栓發生率最高[3]。若小腿肌間靜脈叢有增寬，此類患者在進行關節鏡微創術后發生下肢肌間靜脈血栓概率更高[4]。但是當前關于下肢肌間靜脈增寬與關節鏡微創術后下肢肌間靜脈血栓形成關系的研究尚沒有詳細的報道，本研究旨在進行其二者的相關性研究，從而肯定超聲診斷下肢肌間靜脈增寬在關節鏡微創術中的積極作用，為手術病人可能出現的血栓風險進行評估和預警，輔助臨床醫師對病人進行積極的預防與術后處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取國家體育總局運動醫學研究所體育醫院2015 年6月—2017 年8 月創傷外科接診的388 例行下肢膝關節鏡微創手術的患者。排除標準：（1）術前檢查提示凝血功能不正常的患者；（2）合并嚴重心、肝、肺等重要器官疾病的患者；（3）術前血管超聲檢查已經出現下肢靜脈血栓的患者。

分組：小腿肌間靜脈增寬的標準為內徑≥5mm[5]，術前下肢肌間靜脈內徑大于5mm 者為靜脈增寬組72 例，術前下肢肌間靜脈內徑小于5mm 者為對照組316 例，兩組患者在基本資料方面無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 儀器及方法

HI VISION Ascendus 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5 ～10MHz。患者均選擇俯臥位，充分暴露下肢，將踝關節墊高，小腿三頭肌充分放松。行小腿肌間靜脈橫切及縱切掃查，由上而下橫切，發現增寬靜脈，行縱切掃查，并在縱切面選取最清晰及最寬處進行增寬前后徑的測量。如圖所示為肌間靜脈增寬，縱切掃查前后徑最寬處10.7mm。

所有患者均進行術前及術后1w 患肢小腿肌間靜脈超聲檢查。本研究所有患者均由同一名超聲醫師完成超聲檢測。經過本醫院倫理學并簽訂知情同意書。

1.3 評價指標

1.3.1 血栓形成的超聲診斷標準 （1）探頭加壓，下肢肌間靜脈的管腔無法壓閉；（2）管腔內表現出現低回聲、等回聲或者高回聲條索樣物質；（3）彩色多普勒顯示血栓段靜脈內完全沒有血流信號或僅有少量血流信號；（4）脈沖多普勒顯示無血流或頻譜。

1.3.3 血凝指標的測定 患者入院后空腹狀態下抽取肘正中空腹靜脈血，嚴格按相關操作流程進行相關凝血指標檢查。PLT、PT、APTT、FIB 及DD 檢測設備采用CA-8000（Sysmex 公司，日本） 全自動血凝儀，使用原廠配套試劑。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0 處理軟件進行統計分析，所得數據均符合正態分布，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，并進行t檢驗，計數資料采用例數和百分比（n%）表示，并進行卡方檢驗，如果P＜0.05，表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術后發生血栓的情況

術后靜脈增寬組肌間靜脈血栓發生率20.8%（15/72），血栓均位于小腿，對照組無肌間靜脈血栓形成，兩組對象的血栓形成率存在明顯差異（P＜0.05），具體見表2。

表2 手術后發生血栓的情況（n%）

2.2 不同靜脈增寬程度與下肢靜脈血栓的關系

有研究表明，肌間靜脈血栓形成是導致肺栓塞的重要因素，特別是當發生血栓的靜脈管腔大于7mm 時，更容易引起肺栓塞。因此，本研究將下肢肌間靜脈增寬組繼續分成靜脈內徑5mm ≤內徑＜7mm 和內徑≥7mm 兩組。隨著下肢靜脈的增寬，手術后發生下肢肌間靜脈血栓形成的幾率明顯增加（P＜0.05），具體見表3。

表3 靜脈增寬程度與下肢靜脈血栓的關系

2.3 下肢靜脈血栓患者的實驗室凝血指標變化

與手術前比較，手術后血栓組患者DD 及FIB 水平明顯升高，而PLT 水平明顯下降，具有統計學意義（P＜0.05）；與非血栓組比較，術后血栓組的FIB 含量明顯增高，而APTT水平明顯減低，具有統計學意義（P＜0.05），詳情見表4。

表4 下肢靜脈血栓患者的實驗室凝血指標變化（±s）

表4 下肢靜脈血栓患者的實驗室凝血指標變化（±s）

注：與術前比較，*P ＜0.05。

分組 n DD（ug/L） FIB（g/L） PLT（×109/L） PT（s） APTT（s）術前 血栓組 15 139.6±21.9 3.66±0.69 199.3±16.9 11.5±2.6 31.6±5.6非血栓組 57 140.2±22.8 3.68±0.89 200.8±20.3 11.3±2.8 31.9±3.8 t-1.014 1.025 1.024 1.021 0.998 P＞0.05 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05術后 血栓組 15 639.6±24.5* 6.52±0.87* 126.9±12.8* 10.2±2.1* 25.9±3.8*非血栓組 57 538.6±32.5* 5.32±0.74* 132.9±13.8* 10.3±2.3* 28.6±2.5*t-10.365 6.348 7.598 1.022 4.685 P＜0.05 - ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 肌間靜脈增寬與術后肌間靜脈血栓形成的關系

本次研究中，下肢肌間靜脈增寬組術后血栓形成率高達20.8%，而非增寬對照組未發生術后血栓形成，此結果說明下肢肌間靜脈增寬（≥5mm）的患者為手術后下肢肌間靜脈血栓形成的高危人群。其可能由于下肢肌間靜脈增寬的患者本身存在血管壁張力下降，血流速度緩慢，加之手術后機體的應激啟動凝血途徑、纖溶系統、血小板功能的改變以及血管內膜損傷[6]，提示術前下肢肌間靜脈的血管超聲檢查可作為篩查術后下肢深靜脈血栓形成高危人群的重要方法，對于高危人群患者，如需要進行膝關節鏡手術，可加強圍手術期抗凝治療，可如藥物抗凝、減少術中止血帶使用時間、積極下肢活動、減少臥床時間等辦法，針對高危人群制定不同的預防下肢深靜脈血栓形成，甚至停止膝關節鏡手術，待血管情況穩定后擇期手術。

此外下肢肌間靜脈≥7mm 是血栓形成及肺栓塞的高危預警值[7]。本研究同樣證實了，在15 例術后發生下肢肌間靜脈血栓的患者中，有12 例下肢肌間靜脈內徑≥7mm。說明下肢肌間靜脈增寬的程度與血栓形成的風險呈一定的正相關性。

3.2 凝血指標變化與下肢肌間靜脈血栓形成的關系

膝關節微創手術后患者的凝血指標變化也是評估下肢深靜脈血栓形成的重要指標，血栓形成的患者中PLT 手術后會比手術前明顯下降，導致這種下降的發生的可能原因是手術中患者的PLT 容易出現丟失、滲漏、消耗等，從而降低了PLT 的含量。而手術后血栓患者DD 及FIB 水平均表現出比手術前明顯升高，DD 和FIB 水平的升高是一種凝血表現，DD 作為一種外源性凝血系統，其含量增高可作為體內無創性血栓形成的指標。PT 和APTT 水平的變化分別反映了機體中外源性和內源性凝血因子水平的變化，手術后APTT 出現明顯的降低，也充分體現了機體的高凝狀態。這些指標充分說明了血栓形成后就會表現在凝血指標的明顯變化，這些指標的變化也提示血栓形成。PT 手術前后沒有明顯變化，血栓的形成對其不造成影響。這些指標的變化也反應了血栓形成后的凝血系統發生變化，本研究的結果也顯示手術后這些凝血指標發生一定的變化。對于圍手術期患者，凝血指標的檢測可以對進一步治療提供一定的參考。

綜上所述，關節鏡微創手術的患者下肢肌間靜脈增寬（≥5mm）與術后下肢肌間靜脈血栓形成有一定關系，隨著靜脈寬度的增加（≥7mm）發生血栓的幾率明顯增加。圍手術期凝血指標可以反映血栓形成情況，輔助為進一步治療提供參考依據。由于當前關于下肢肌間靜脈增寬患者進行關節鏡微創術后發生下肢肌間靜脈血栓形成的關系沒有見詳細的報道，相關的研究也比較少，因此對本次研究帶來一定的困難，但是通過大量的研究得到的本次結果對進一步的研究具有重要意義，關節鏡微創手術是運動醫學及微創骨科專業的特色手術內容，本研究可指導預警手術風險及圍手術期準備。