探討頸部結核性淋巴結與轉移性淋巴結在超聲聲像圖中的特點

林小勇，袁 藝，劉新華

（廣東省龍川縣人民醫院醫學影像中心 廣東 龍川 517300）

頸部淋巴結出現腫大的常見原因，即為轉移性的淋巴結、結核性的淋巴結。二者在治療和預后上截然不同。淋巴結不同類型間存在很大差異，結核性典型的特點即為毗連軟組織水腫、淋巴結間相互融合，患者在臨床上表現出結核中毒的癥狀，如盜汗、消瘦、低熱等；而其轉移性形狀顯示為橢圓或球形，皮髓質內部的結構表現較為異常，低回聲，頸部特別是甲狀腺若同時存在原發的癌癥，二者間區分上更為容易。但日常診療中，結核性淋巴結中部分具有不典型的超聲特點和臨床特點，易發生誤診、漏診[1]。本文針對結核性無典型特點的淋巴結加以分析，并將之與轉移性比較，探尋鑒別的征象，從而使診斷準確率提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017 年10 月—2018 年10 月的148 例淋巴結患者進行回顧性的分析，結核性為56 例，其中男30 例，女26 例，年齡23 ～64 歲，平均（39.5±9.2）歲，56 例患者均給予超聲檢查，符合診斷結核性淋巴結的標準，未出現結核中毒的癥狀，頸部未出現軟組織水腫，且無相互淋巴結融合。轉移性為92 例，其中男56 例，女36 例，年齡26 ～69 歲，平均（43.2±8.7）歲，原發癌包括甲狀腺癌、喉鱗狀的細胞癌，鼻咽鱗狀的細胞癌、肺腺癌，肺鱗癌、來源不明的惡性黑色素瘤和黏液癌，例數分別為21 例、16 例、34 例、6 例、6例、4 例、5 例，經穿刺活檢的方式或手術病理予以證實。檢查其頸外側區的頸下淋巴結、頸中淋巴結、頸上淋巴結，分為Ⅲ區、Ⅳ區、Ⅴ區。分析時由超聲醫師獨立完成，需該醫師服病理診斷結果不知曉。

1.2 方法

對淋巴結長徑/短徑、邊界是否清晰、有無淋巴門、內部伴發和主要的回聲包括微鈣化、粗鈣化、高回聲、等回聲、低回聲、無回聲。

1.3 評價指標

回聲呈現范圍在淋巴結＞1/2 內，即為主要淋巴結回聲，其余回聲為伴發；與鄰近的肌肉回聲，對比強度、高低，數據較低，為低回聲；等回聲則指數據等同；與鄰近的肌肉回聲對比，數據較高，為高回聲；無回聲是指液性；鈣化：微鈣化長徑≤2mm，粗鈣化長徑＞2mm[2]。

判斷血管模式的標準：血流信號反射性分布在淋巴門血管的主干或淋巴門，即為淋巴門型；淋巴結中央存在血流信號，查看多切面，并非匯入或源于淋巴門，即為中央型；淋巴結邊緣存在血流信號，查看多切面，并非源自淋巴門，即為邊緣型；上述兩種血流的信號同時顯示，即為混合型[3]。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0 進行數據分析，計數、計量分別以（%）、（±s）表示，行t、χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般資料和其聲像的特點，見表。有無回聲區在組間內部對比有統計學意義（P＜0.05）見圖1、2。

血管模式：淋巴結若為結核性，則其內部血流信號通常無，占53.6%（30/56），周邊型21.4%（12/56），中央型12.5%（7/56），混合型12.5%（7/56）。轉移性淋巴結的內部通常存在較多血流信號，周邊型28.3%（26/92），中央型27.2%（25/92），混合型35.9%（33/92），內部不存在血流信號占8.6%（8/92），組間對比有統計學意義（P＜0.05），組間其他項間對比無統計學意義（P＞0.05）。

表 一般資料與超聲特點分析

圖1 患者女，25 歲，右頸結核性淋巴結，其內可見無回聲區

圖2 患者女，59 歲，右頸結核性淋巴結，形態似轉移性淋巴結，其內可見粗鈣化

3 討論

據相關研究指出[4]，就形狀而論，惡性淋巴結與圓形較為類似，一般來講，短徑/長徑兩者比值≥0.5，淋巴結良性則＜0.5，包括結核性和反應性的淋巴結。變化的結核病理會破壞淋巴內部的結構和形態，因此結核性淋巴結形狀也與圓形類似，若血管模式、淋巴結的內部回聲、患者年齡差異不明顯，短徑/長徑比值若越大，則惡性幾率越高，因此區分淋巴結是結核性還是轉移性上較難。

本文中兩組淋巴結的短徑／長徑數值對比無統計學意義，說明對于區分是結合性還是轉移性的淋巴結上，不可以將淋巴形態作為依據。兒童和青少年是結核性淋巴結的高發人群，但伴隨著應用、濫用廣泛的抗生素，臨床上若以癥狀來看，其癥狀不具有典型性，因而擴大了年齡的區間；青年人屬甲狀腺癌的高發人群[5]。本文中對比兩組患者的年齡、性別，差異并不顯著，但由于本文中參考例數較少，無法對真實情況加以反應，若想獲得更為精準的數據，需加大樣本量，進一步予以研究。本文發現在結核性的淋巴結內部，通常存在低回聲，且同時伴有鈣化或無回聲，此現象可能與其病理的變化相關。結核性的淋巴結時期不同，病理變化多種多樣，如液化、壞死、鈣化、纖維化等。在超聲的聲像圖中，對應高回聲的可能為凝固性的壞死或纖維化，對應無回聲的為液化性壞死的幾率較高。

淋巴結性質若為轉移性，則其皮質首先受累，大量腫瘤在后期對其予以浸潤，致使其形態表現較為異常，且皮、髓質的結構消亡；由于供應營養缺少或形成腫瘤血管相對缺少導致腫瘤組織出現繼發改變，如壞死、出血等。相關研究指出[6]，鈣化、壞死、液化在結核性的淋巴結中較為常見，但也有文獻指出[7]，轉移性的淋巴結內部存在壞死、液化，而甲狀腺的乳頭狀癌轉移是其鈣化表現，轉移中鱗癌相對少見。在本文淋巴結轉移內部壞死、液化明顯癥狀尚未發現，分析其原因可能為，患者未延誤就診有關。

曾有報道指出[8]，淋巴結若為結核性，則可將其血管模式分為周邊型、淋巴門型，也可不顯示血管；淋巴結若為惡性，則可將其血管模式分為中央型、混合型、周邊型，淋巴結若為良性或反應性，其血管模式則為無血管顯示或淋巴門型。本文中對比內部的血流信號，轉移性較結核性豐富，其原因可能與疾病時期、操作差異、儀器條件的設置有關。目前，對于結核型的淋巴結所處時期和血管模式間關系的文章較為少見。據相關研究指出[9]，淋巴結內部轉移灶若較小，未影響血流信號的正常，顯示血管模式時，還會以淋巴門型呈現；然晚期，正常的淋巴結血管遭到破壞，破壞來源于腫瘤組織，周圍的軟組織血管和原有外周血管，構成了周邊血管，血管模式中血流信號所展現類型為邊緣型；血流信號在腫瘤組織壞死、角質化時，則顯示無信號。

總之，鑒別淋巴結屬結核性亦或轉移性，可通過超聲聲像中血管的模式和淋巴結內部的回聲。