茵陳術(shù)附湯加減治療乙型肝炎相關(guān)慢性肝衰竭陰黃證的臨床研究

朱光輝 陳永青 張榮臻

肝衰竭是多種因素引起的肝臟嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄、生物轉(zhuǎn)化功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水為主要表現(xiàn)的臨床癥候群［1］。在我國(guó)，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是肝衰竭的主要致病因素［2］，且HBV相關(guān)肝衰竭具有病情重、治療難度大、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。慢性肝衰竭（Chronic liver failure，CLF）是我國(guó)肝衰竭中的常見(jiàn)類型，其主要致病因素是乙型肝炎病毒的感染。茵陳術(shù)附湯與解毒化瘀顆粒均屬于治療肝衰竭的方劑，兩者都以茵陳為主藥，而茵陳又是治療黃疸的要藥。功能“溫化寒濕，健脾退黃”，在臨床上用于治療慢性肝衰竭陰黃證具有明顯效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年7月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共60例，男40例，女20例；年齡35～65歲，平均（52.7±8.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中醫(yī)辨證為黃疸-陰黃，證屬寒濕阻遏，癥見(jiàn)：身目黃染，色晦暗，腹脹，口苦，神疲乏力，畏寒肢冷，不欲飲食，大便溏薄，舌胖大，苔白膩，脈濡緩；（2）西醫(yī)診斷為乙型肝炎相關(guān)慢性肝衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照肝衰竭診治指南，即在肝硬化基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退和失代償：血清總膽紅素（TBil）升高，常＜10×正常值上限（ULN）；白蛋白（Alb）顯著降低；凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（PTA）≤40%（或國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比率INR≥1.5）等；（3）排除合并造血系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的患者；（4）簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表將所選患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組各30例，兩組性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：臥床休息、減輕肝臟負(fù)擔(dān)、加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，給予常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療：①預(yù)防感染及糾正低蛋白血癥；②利尿消腫；③抑制乙肝病毒復(fù)制；④護(hù)肝退黃、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、改善肝臟循環(huán)等；⑤輸注冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子；⑥預(yù)防并發(fā)癥，如消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。（2）觀察組：在對(duì)照組的治療方案上，加用茵陳術(shù)附湯，擬方如下：茵陳30g，附子10g，干姜10g，白術(shù)20 g，甘草6g。辨證加減：①脾虛甚者，加黃芪、山藥、薏苡仁健脾利濕；②濕邪重者，加豬苓、茯苓、澤瀉以淡滲利小便；③兼有脅痛者，加香附、郁金、柴胡、枳殼以疏肝行氣。1劑/d，用500ml水煎至100ml，分早晚飯后溫服，1個(gè)療程為14d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察比較兩組患者治療前后肝功能：總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）的變化，以及比較兩組患者中醫(yī)證候積分的改善情況、治療總有效率。中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行黃疸、腹脹、口苦、納呆、畏寒肢冷中醫(yī)證候積分，每項(xiàng)積分為 0、1、2、3分（癥狀：無(wú)者0分，輕者1分，中者2分，重者3分）。

1.4 療效評(píng)定 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，分以下三種情況：（1）治愈：患者的中醫(yī)證候積分顯著改善，肝功能、凝血功能大致恢復(fù)正常；（2）好轉(zhuǎn)：患者的中醫(yī)證候積分、肝功能、凝血功能較治療前部分改善；（3）未愈：指患者的中醫(yī)證候積分、肝功能、凝血功能無(wú)任何改善或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療方案對(duì)肝功能、凝血功能的影響 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療方案對(duì)血清TBil、ALT、ALB、PT、PTA的影響（±s）

注： 與治療前比較，*P＜0.05；治療后和對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n 時(shí)間 TBil（μmol） ALT（U/L） ALB（g/L） PT（s） PTA（%）觀察組 30 治療前 99.18±15.72 129.53±32.87 28.54±2.11 21.38±1.34 33.97±1.67治療后 37.26±4.24*# 44.60±10.19*# 40.22±0.67*# 15.37±0.85*# 60.63±3.63*#對(duì)照組 30 治療前 92.11±13.09 131.97±31.87 29.27±1.98 20.87±1.17 35.00±2.57治療后 41.46±4.97* 62.26±9.47* 38.22±0.59* 16.53±1.27* 54.10±3.05*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分改善情況 見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和觀察組中醫(yī)證候積分改善情況比較［分，（±s）］

表2 對(duì)照組和觀察組中醫(yī)證候積分改善情況比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n 時(shí)間 中醫(yī)證候積分觀察組 30 治療前 11.40±2.39治療后 8.70±1.47*#對(duì)照組 30 治療前 10.73±1.87治療后 7.83±1.56*

2.3 兩組治愈治療總有效率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治愈治療總有效率比較（n）

3 討論

黃疸是由于血清中TBil增多，致使鞏膜、黏膜及皮膚黃染，同時(shí)還可伴隨納差、神疲乏力、腹脹等臨床表現(xiàn)。目前，護(hù)肝、利尿、退黃是西醫(yī)治療黃疸的主要方法。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)辨證療法治療黃疸效果佳，可促進(jìn)黃疸更快消退，改善臨床癥狀，減少住院費(fèi)用。中醫(yī)方面，黃疸的病因病機(jī)分為：酒食傷脾、濕熱內(nèi)生，或?yàn)榉e聚內(nèi)阻、膽汁不疏，或?yàn)闀r(shí)邪疫毒、熏蒸肝膽，或?yàn)樯蛔恪⒀粯s于色，以致身、目、尿俱黃，其病位多在脾、胃、肝、膽［2］。黃疸可分為以下四類：陰黃、陽(yáng)黃、急黃、虛黃，其治法分別為：溫化寒濕、通利二便及清熱利濕、清熱涼血解毒、健脾生血柔肝。中醫(yī)根據(jù)病因病機(jī)辨證論治，有助于改善患者的癥狀體征、延緩病情發(fā)展、提高生活質(zhì)量等，具有簡(jiǎn)廉便效的優(yōu)勢(shì)，可在臨床推廣運(yùn)用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃疸主要是由于肝臟失于疏泄，膽汁不循常道溢于外，或血敗不華于色所致，其主要特征為身目尿俱黃。《靈樞·論疾診尺》中云，“身痛色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”《傷寒論》又稱“傷寒發(fā)汗已，身目為黃……以寒濕在里不解故也。”并且強(qiáng)調(diào)黃疸與濕邪密切相關(guān)，其治療原則有“于寒濕中求之”、“利小便”等。茵陳術(shù)附湯，出自《醫(yī)學(xué)心悟》，“陰黃之癥，身冷，脈沉細(xì)，乃太陰經(jīng)中寒濕，身如熏黃……茵陳術(shù)附湯主之”，是治療陰黃的代表方之一［4］，具有溫化寒濕、健脾退黃的功效，臨床上常用于治療寒濕阻遏型黃疸。

方中茵陳，味苦、性寒，苦寒能降，故能清利濕熱；入肝膽經(jīng)，可利膽退黃，是謂中醫(yī)治療黃疸之圣藥。研究表明，茵陳在眾多治療黃疸的方劑中使用頻率最高，居于黃疸用藥首位［5］。現(xiàn)代藥理研究表明，茵陳能利膽、保肝，從而在治療過(guò)程中發(fā)揮退黃的作用［6］。附子、干姜，味辛，性熱，均屬純陽(yáng)之品，兩者配伍既凸顯了溫陽(yáng)散寒之力，還可減輕附子的毒副作用，增強(qiáng)溫陽(yáng)之功，保證臨床用藥安全［7］。《類證治裁》認(rèn)為，陰黃證是由于脾運(yùn)化寒濕不利，膽汁疏泄失常，外溢于肌膚，而發(fā)為黃疸。因此，治療陰黃宜用溫法，即以溫藥附子、干姜通散寒邪，亦體現(xiàn)了仲景溫法治黃疸的思想［8］。白術(shù)，味甘，性溫，具有燥濕利水、補(bǔ)氣健脾等作用。研究證明，白術(shù)具有抗炎、提高機(jī)體免疫力、調(diào)節(jié)腸道功能等作用［9］。其中白術(shù)的調(diào)節(jié)腸道功能與中醫(yī)學(xué)的“健脾”相對(duì)應(yīng)，脾氣健，則水濕得利，黃疸自退。甘草，味甘，性平，功能補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。藥理研究表明，甘草具有抗炎、抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等功用［10］。甘草與白術(shù)均為甘味之品，甘能入脾，兩者相配更具健脾益氣之功，脾胃得運(yùn)，則濕濁化，而黃疸可消。

本資料結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者TBil、ALT、ALB、PT、PTA的恢復(fù)、中醫(yī)證候積分優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較具有顯著差異。結(jié)果證明，乙型肝炎相關(guān)慢性肝衰竭陰黃證患者采用茵陳術(shù)附湯加減治療，能夠有效地改善患者的肝功能、凝血功能，改善患者的中醫(yī)證候積分，有助于延緩病情的發(fā)展。

目前，肝衰竭的治療難度大，仍有許多問(wèn)題亟待解決，對(duì)于本病解決方案主要是早診、早治、積極預(yù)防，而目前的治療方法主要以內(nèi)科綜合治療為主。結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療，能夠有效地改善患者的癥狀體征，提高臨床療效，且口服中藥易被患者接受，有利于提高患者治療配合度，同時(shí)還具有簡(jiǎn)廉便效等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。