生物制劑在老年特發性膜性腎病治療中的應用

王鵬鵬 閔星星 朱彩鳳 包自陽 余瑾

作者單位：310053 浙江中醫藥大學（王鵬鵬 閔星星）；

310007 浙江中醫藥大學附屬廣興醫院（朱彩鳳包自陽 余瑾）

特發性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）指以上皮下免疫復合物沉積、基底膜彌漫增厚伴釘突形成為主要病理特征的疾病，也是成人腎病綜合征的主要病因。近年來，隨著中國人口老齡化比例上升，IMN在老年腎臟病患者中的比例不斷增加，成為老年慢性腎臟病最常見的病理類型［1］。目前為止，老年IMN治療多是參照2012年改善全球腎臟病組織（KDIGO）指南，長期隨機臨床試驗顯示類固醇與傳統免疫抑制劑的組合可有效地增加老年IMN的緩解率，減慢進展為終末期腎臟病的速率［2-3］。由于老年人各系統和器官存在不同程度退化，且合并多種基礎疾病，其機體已處于免疫低下狀態，免疫抑制療法不僅使感染性疾病、腫瘤及慢性炎癥并發的風險性增高，而且會使原有的基礎疾病進一步惡化［4］。因此對老年IMN患者的治療需要尋求更好的治療藥物。從國內外研究發現抗CD20單克隆抗體對治療IMN有一定的療效以來，生物制劑的使用為老年IMN的治療開辟了新的思路。

1 抗CD20單克隆抗體

1.1 作用機制 CD20是B細胞表面特異性標記，表達早期及成熟階段的B細胞。B細胞表面抗原CD20是一種涉及細胞內蛋白磷酸化級聯和B細胞活化、增殖、分化的四跨膜蛋白［5］。這種蛋白質從B細胞膜表面突出至細胞外空間，由一個小環和一個大環構成，是抗CD20單克隆抗體的結合位點［6］?？笴D20單克隆抗體與B細胞表面CD20高度結合，通過抗體或與補體依賴細胞毒作用、抗增殖效應或誘導凋亡等機制，清除CD20+B細胞，從而抑制致病抗體生成。利妥昔單抗是一種誘導B細胞凋亡的嵌合鼠/人單克隆抗體，其細胞毒性B細胞效應是通過與CD20抗原大環的特異性結合來介導的，具有繼發性C1q捕獲、B細胞膜上的補體沉積和補體介導的細胞溶解作用；第二代抗CD20單克隆抗體-奧法木單抗是完全人抗CD20單克隆抗體，通過與CD20分子上小型和大型的小環抗原結合，使C1q的捕獲更有效；并增強了補體依賴性細胞毒作用，促使細胞溶解，清除B淋巴細胞［7］。

1.2 臨床研究與應用 （1）利妥昔單抗（Rituximab，RTX）：RTX是抗CD20單克隆抗體中臨床應用最廣的一種藥物。目前，國內外有大規模研究表明RTX單用或聯合其他藥物用于IMN的治療緩解率高，且藥物相關副作用少。Ruggenenti等［8］報道了首個大規模前瞻性隊列研究，100例IMN患者中，其他免疫制劑治療失敗患者32例。初始治療方案采用RTX 375mg/m2，1次/周，連續4次（標準四劑量）；2015年11月后根據B細胞計數定方案，若外周B細胞＞5個/mm3，則按初始方案治療。隨訪中位時間29個月，65例患者達到完全或部分緩解，中位緩解時間為7.1個月，隨訪滿＞4年24例獲得完全或部分緩解。Van den Brand等［9］將RTX與類固醇聯合環磷酰胺治療IMN的療效比較進行了一項回顧性研究，100例患者接受RTX治療，103例患者接受類固醇激素+環磷酰胺治療。隨訪中位數40個月后，其結果顯示與類固醇激素+環磷酰胺組相比，RTX組部分緩解率較低，但兩組完全緩解率無明顯差異。由于兩組的完全緩解率幾乎相同，且RTX組不良事件的發生率比類固醇激素+環磷酰胺組發生率低3～4倍，RTX有望成為治療IMN的一線治療藥物。Wang等［10］于2017年首次對國內36例難治性IMN患者應用RTX（15例標準四劑量，21例B細胞滴定治療）治療進行了一項前瞻性研究?；颊咂骄◆?mg/dl，隨訪中位數12個月，15例完全或部分緩解，2例復發，其中1例再次予RTX聯合他克莫司治療后迅速緩解。隨訪期間，達到反應者血肌酐保持穩定，無反應者腎功能惡化。Dahan等［11］對經6個月保守治療無效IMN患者進行了一項多中心隨機對照試驗，75例患者隨機分為RTX（375mg/m2，1次/周，連續2次）聯合非免疫抑制劑治療組（試驗組）和非免疫抑制劑治療組（對照組），第6個月時試驗組與對照組緩解率分別為35.1%和21.1%，差異無統計學意義，但延長試驗觀察期至17個月發現，試驗組的緩解率明顯高于對照組（64.9% VS 34.2%，P＜0.01），其差異具有統計學意義（P=0.03）。RTX對大多數IMN患者的治療中取得了肯定的療效，現有研究證實對老年人具有同樣的療效。Remuzzi等［12］于2002年初次報道了RTX對老年IMN的治療，8例IMN患者（其中4例年齡≥60歲）在保守治療6個月無效后，再予RTX標準四劑量的給藥方案，隨訪1年后，完全緩解2例、部分緩解4例、未反應2例，所有患者的水腫癥狀改善時、舒張壓和血清膽固醇逐漸降低，腎功能穩定，CD20+B淋巴細胞降至正常范圍以下，沒有患者發生與藥物相關的重大副作用。Roccatello等［13］在2016年將17例IMN運用RTX治療進行了一項觀察性研究，17例患者臨床表現均為腎病綜合征且已應用ACEI/ARB治療無效（≥4個月），入組患者平均年齡67歲，予標準四劑量治療方案，平均隨訪36.3個月。隨訪結束時，14例完全緩解、1例部分緩解、2例未反應（其中4例患者接受了第二療程RTX治療），隨訪期間血肌酐維持在1mg/dl左右。Young Yoon等［14］于2013年報道了另一種小劑量RTX給藥方案（1g，1次/2周，連續2次）治療難治性老年IMN 1例。患者為64歲男性，腎活檢確診IMN病史21年，持續服用ACEI/ARB治療基礎上正規予激素聯合霉酚酸酯、激素+環磷酰胺、激素+環孢菌素治療5年均無效，重復腎活檢提示膜性腎病（Ⅲ-Ⅳ期），予纈沙坦80mg/d治療基礎上加用RTX治療，6個月后進行了第二輪RTX原方案治療。隨訪2年，尿蛋白定量維持1g/24h左右，但尿蛋白/肌酐比率呈下降趨勢，腎功能穩定。（2）第2代抗CD20單克隆抗體：在治療耐藥B細胞淋巴瘤中觀察到，由于CD20抗原大環的改變或內化，一些B細胞對RTX誘導的補體依賴性細胞毒性產生了抵抗，從而阻止RTX與其特定表位結合［15］。為了克服RTX治療的局限性，第二代抗CD20單克隆抗體如奧法木單抗（Ofatumumab）應運而生。與RTX不同的是Ofatumumab能特異性識別包含CD20分子的小細胞外環和大細胞外環的表位，并能提高C1q捕獲和補體介導的細胞毒性［16］。研究表明，Ofatumumab對于耐RTX表現為小兒腎病綜合征患者有較好的療效［17］，但目前為止尚無關于其在老年IMN中使用的報道。

1.3 療效監測 IMN患者經RTX治療后外周血中初始CD20+B細胞完全耗盡，第3個月開始恢復，6～12個月恢復至正常范圍，部分患者因病情復發顯示出最初的CD20+B細胞再增殖，經第二療程RTX治療，外周CD20+B細胞再次完全耗盡［8，13，14］。盡管RTX主要機制是清除B細胞，但現有文獻報道RTX治療IMN緩解者和無效者的B細胞數并無顯著區別，通過監測的CD20+B 細胞僅能反映外周循環B細胞的數目，并非自身反應性B細胞的異常擴增，所以不能僅以外周 CD20+B 細胞作為判斷 IMN 預后的生物學指標［18］。另有研究發現CD19+B淋巴細胞也是治療前后的監測指標，RTX治療IMN患者1個月時，CD19+B細胞可以完全清除，第3～6個月后CD19+B細胞仍會產生，但計數始終低于參考值，并發現治療前后尿蛋白定量與CD19+B細胞計數無關［19］。多項研究指出抗PLA2R抗體滴度與疾病活動和患者預后相關，抗PLA2R抗體水平的降低是各種CD20靶向免疫抑制治療疾病后的有力證據［18，20，21］。研究發現經RTX治療后患者T細胞計數持續增加，第6個月時增加明顯，在第12個月時T細胞計數較基線增加高達10倍，而治療無效者T細胞計數無改變；可見T細胞數目及比例增加僅存在于RTX治療有效的患者，且T細胞數的升高早于抗PLA2R-Ab轉陰，或許可作為RTX治療IMN療效的早期預測指標［13］。

1.4 不良反應 RTX通常耐受性良好，多項隨機對照試驗均表明利妥昔單抗治療組的嚴重感染平均發生率與安慰劑組相當［22-23］。近期一項分別應用RTX與傳統免疫抑制療法對IMN患者治療的安全性回顧研究發現：RTX組治療后的不良事件明顯少于激素聯合環磷酰胺組（P＜0.01）。具體表現為RTX組治療后無致命事件發生，僅有28例表現為輕度低血壓、皮疹和支氣管喘息癥狀的輸注反應，通常停止輸液或使用激素對癥治療后，一般預后良好［9］。另一項研究發現，在應用類固醇聯合環磷酰胺與RTX對IMN治療相比，前者可使患者并發癌癥的風險增加3倍［24］。也有個案報道RTX治療后出現肝炎病毒再活化。因此，對于IMN患者合并乙型肝炎病毒使用RTX時應評估是否需抗病毒預防［25］。由于RTX治療IMN臨床試驗的隨訪時間較短，對治療后遠期嚴重不良事件如惡性腫瘤、進行性多灶性白質腦病以及心血管疾病的發生不能排除。

2 其他生物制劑

抗BLyS單克隆抗體（Belimumab，貝利木單抗）是一種抑制B淋巴細胞刺激因子（BLyS）的人源化單克隆抗體。其機制主要是通過阻斷BLyS與其受體的相互作用從而阻止B細胞分化成為漿細胞。2019年Barrett等［26］首次報道了僅Belimumab治療能夠降低IMN患者抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）和蛋白尿水平的一項前瞻性的研究，14例IMN患者，Belimumab給藥方案：10mg/kg，1次/4周，連續給藥104周，隨訪128周。隨訪結束時，1例完全緩解、8例部分緩解（其中3例退出），循環PLA2R-Ab水平及24h尿蛋白定量分別降低97%和86%，研究期間，所有患者均出現了輕中度不良反應，其中上呼吸道感染最常見，1例出現與藥物相關性蜂窩組織炎，未出現機會性感染及死亡事件?？笴D38單克隆抗體（如Daratumumab和Isatuximab）是一種針對漿細胞表面上CD38靶向的人單克隆抗體，其機制為直接誘導漿細胞溶解而阻止抗體產生。有研究表明［27］其對多發性骨髓瘤、AL型淀粉樣變性等惡性漿細胞疾病的治療效果尚可，是否可以用于老年IMN治療還需要進行臨床試驗。

3 小結與展望

目前，應用抗CD20單克隆抗體RTX治療IMN緩解率高、安全性好且相比長期使用傳統的免疫抑制治療的經濟壓力大幅度減少，目前已成為一種新的治療方案的選擇，尤其是對于合并多種基礎疾病且免疫力低下的老年人尤為適合；而對耐RTX的IMN患者，第二代抗CD20單克隆抗體、抗BLyS單克隆抗體及抗CD38單克隆抗體為其提供了另一種治療手段。在隨訪中，其療效監測可以通過B細胞計數、T細胞計數及抗PLA2R抗體滴度等預測。但因現有的研究樣本量均較小，今后需要大型、多中心、隨機對照研究結果支持，為抗CD20單克隆抗體廣泛應用于治療老年IMN提供更加準確的循證醫學證據。