股骨粗隆間骨折治療研究進展

陳楊達豪 黃余亮

作者單位：310053 浙江中醫藥大學（陳楊達豪）

310005 浙江中醫藥大學附屬第二醫院（黃余亮）

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆下方區域的骨折，又稱轉子間骨折。多為間接暴力引起，在跌倒時，身體發生旋轉，在過度外展或內收位著地發生骨折；也有部分患者因直接暴力損傷，由于跌倒時側方著地，大轉子受到直接撞擊，而發生轉子間骨折。股骨粗隆間骨折患者一般好發于身體衰弱的高齡老年人群，尤其好發于女性，發生率隨年齡增長而增加，這可能與骨質疏松相關［1］。同時髖部骨折被認為是骨質疏松癥的最嚴重后果，因為其并發癥的風險包括疼痛、并發肺部感染、尾骶部壓瘡、殘疾、生活質量下降和病死率［2］。并且在粗隆間骨折這一類髖部骨折中，住院期間治病死率隨著患者的年齡增長成指數增長，而治療后臨床效果、機體功能則隨之下降。因此如何盡早選擇治療方案十分重要。

1 保守治療

保守治療通常根據骨折類型、骨折移位情況、患者年齡及全身情況，分別采用不同的牽引方法。對順粗隆間穩定性骨折，如無明顯骨折移位和髖內翻畸形，一般采用Russell皮膚牽引法；對于有移位的不穩定性骨折，選用脛骨結節牽引，取髖關節外展約30°位，將肢體安置帶在有屈曲附件的Thomas架上作骨平衡牽引。現有學者提出傳統布朗氏架膝關節部位的支柱高度降低，遠側支柱不變，髖關節和膝關節屈曲托舉角度降為 15°～30°，可以降低股骨粗隆間骨折造成的髖內翻及下肢短縮畸形的發生率［3］。通常保守治療的患者通常需要臥床2～3個月，在此期間，疼痛和固定會對髖部骨折患者的舒適度產生負面影響，這一系列因素可導致壓力性潰瘍、感染、血栓栓塞、肺部問題、譫妄、神經損傷和便秘。同時在長期臥床中，需經常翻身以防止褥瘡，由于患者患肢存在牽引，翻身時患肢斷端無有效的固定，所以每次翻身均有不同程度的骨折端移動，使骨折愈合不佳，影響保守治療效果。因此在股骨粗隆間骨折患者中，若患者評估結果為可耐受手術，應首選手術治療，而對于部分不能耐受手術而采取保守治療的患者，應注意相關并發癥，做到早預防早治療。

2 手術治療

對于能夠耐受手術治療的患者，尤其是具有多種合并癥的患者有研究表明應盡早手術治療以降低死亡率［4］。同時英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）制定的髖部骨折指南［5］、蘇格蘭校際指南組織（SIGN）出版的髖部骨折指南［6］、澳大利亞國家衛生和醫學研究委員會（NHMRC）發布的老年髖部骨折指南［7］均建議早期手術治療。

2.1 外固定支架 對于合并嚴重內科疾病，無法進行內固定的股骨轉子間骨折患者，可采用外固定架置入，該治療手段具有手術時間短、出血少、術后功能恢復好等優點。Arslan等［8］研究證實，外固定架治療高齡及高危患者的股骨轉子間骨折是非常有效的，并且其研究證實使用壓縮針（Compression pin）代替原來的標準針來固定股骨轉子間骨折可有效提升其穩定性。Kazemian等［9］證實相對于保守治療，外固定架治療股骨粗隆間骨折具有較少的輻射暴露、充分的固定、較少的疼痛、可早期出院、功能結果較好的優點。同時與內固定相比，外固定手術存在手術時間短、出血少、術后疼痛少等優點，因此可作為老年股骨轉子間骨折的替代方案，尤其是那些無法忍受常規脊髓麻醉和開放手術的高危患者。但外固定架易發生外固定釘松動及釘道感染以及刺激骨折端產生外生骨疣，這可能會產生髖關節活動功能不佳等情況。并且外固定支架較大，可能對于患者術后功能鍛煉產生影響，外固定治療老年不穩定型股骨轉子間骨折時，存在髖內翻發生率增高、骨折部位愈合不佳、愈合需時增加、髖關節功能低下等劣勢。因此，外固定對于股骨轉子間骨折不穩定的老年人群應謹慎使用。

2.2 髓外固定系統 髓外固定在臨床上較常用于股骨轉子間骨折，主要包括動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）、經皮微創加壓鋼板（percutaneous compression plating，PCCP）、空心加壓螺釘等。（1）空心加壓螺釘：空心釘固定因其內固定強度不足，抗扭轉力、抗剪切力及抗內翻應力較差，且退釘風險較高［10］，因而只適用于EvansⅠ型骨折，對于一些高齡、一般情況較差、無法耐受較長時間手術的骨質疏松患者，可作為姑息性手術固定方法，因此對于身體狀況良好、骨質疏松情況一般以及粉碎移位較重的股骨轉子間骨折患者建議選擇其他固定方法。（2）DHS：DHS是一種由多根空心釘和側方鋼板組成的釘板復合體，幾乎適用于各種粗隆間骨折，對于外側皮質粉碎性股骨粗隆骨折尤其適應。DHS現在仍被認為是治療粗隆間骨折的標準手段。DHS通過套筒鋼板固定于外側骨皮質，能夠起到穩妥固定、促進骨折愈合、幫助早期活動的作用。與空心加壓螺釘相比，DHS可降低最后需要髖關節置換的可能。髖部生物力學中，外側皮質骨承受張應力，DHS固定具有抗壓力、抗扭轉等優點。同時Acar等［11］通過對比研究發現新的微創DHS技術相對于傳統DHS技術可提供更好的運動功能，減少疼痛。但由于DHS的釘板結構及骨質疏松患者骨密度特點，致使股骨外側承受壓力較大，主釘易發生切割斷裂，導致內固定失敗。Christian等［12］研究證實DHS可導致股骨縮短和塌陷易發生機械故障和其他并發癥，從而導致跛行增加。且DHS手術視野暴露較大，可導致較大的術中出血量。因而在老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者手術治療中的應用越來越少。（3）動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）：DCS鋼板外形符合股骨遠端解剖結構要求，符合力學原理，固定牢靠，患者可早期活動，功能恢復快，動力髁螺釘靠鋼板部固定外側皮質，主要分擔張應力，所以該釘具有張力帶作用。Aminian等［13］研究提示，DCS較DHS更好抗拒垂直剪切力。負重時粗螺釘可沿筒滑動，具有靜力性和動力性加壓作用。動力髁螺釘類似懸臂梁系統，可以允許患者早期功能鍛煉及下地活動。該釘的不足之處在于其不能有效地防止骨折端的旋轉移位，即抗扭力差，因此對于嚴重股骨粗隆部粉碎骨折，不適合應用動力髁螺釘，須改用或聯用其它內固定物。（4）經皮微創加壓鋼板（PCCP）：微創手術在現代人中越來越受歡迎，因為其可減少手術出血量和降低術后疼痛，具有術后并發癥少以及較好的功能恢復等優點。PCCP較DHS相比，手術時間、住院時間以及再手術率無明顯差異，但其具有出血量較少、髖關節功良好、并發癥少等優點。Shen等［14］通過多病例研究后發現PCCP對于各種類型股骨轉子間骨折均有良好的療效，在治療過程中骨折斷端良好的對位以及頸部螺釘的定位對于其最終結果影響較大，故在手術中需注意。同時有一項研究提示PCCP治療穩定和不穩定的股骨轉子間骨折在失血、傷口并發癥、術后疼痛、手術和透視時間、功能結果、器械相關并發癥、臥床時間和死亡率均無明顯差異，唯有疼痛方面明顯較差［15］，研究提示在使用PCCP治療不穩定粗隆間骨折時，需考慮術后疼痛對于患者的影響。PCCP可能是AO / OTA 31.A1-A2骨折的首選植入物。從遠期療效方面考慮Crespo等［16］通過長時間隨訪建議將PCCP作為AO / OTA 31.A1-A2骨折的首選植入物。該固定模式在臨床上由于其較多的優勢越來越受到重視與使用。

2.3 髓內固定系統 髓內固定系統相較于髓外固定系統在治療股骨轉子間不穩定性骨折中，不良事件、手術時間以及輸血無明顯差異，但其具有術后功能評分高、骨折再發生率低等優勢［17］。同時有研究指出對于Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折選擇髓外及髓內固定均可，對于Ⅲ～Ⅴ型骨折應選擇髓內固定［18］。主要包括：Gamma釘、股骨近端髓內釘（PFN）、股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）。（1）Gamma釘：Gamma釘主要包括髓內主釘、股骨頸拉力釘以及遠端鎖定釘三部分組成。現已更新至第3代。Zhang等［19］研究發現其可作為治療不穩定股骨粗隆間骨折的微創手術方法選擇。其主要并發癥主要有股骨近端短縮、疼痛、拉力螺釘斷裂，髓內植入物引起感染和術中擴髓起股骨遠端骨折等。其中股骨近端短縮為最主要的并發癥，會影響髖關節外展功能以及下肢對骨盆髖臼的力學支持，從而導致影響患者步態，但其較PFNA發生率低［20］。Pinheiro等［21］報道了一起由股骨頸拉力釘移位引起的嚴重并發癥，提示在該手術中應注意擴孔時股骨頭的醫源性損傷，螺釘置釘位置以及避免早期負重。屈振寧等［22］通過對比研究發Gamma釘較DHS具有術中出血較少，手術創口相對較小等優點。孫軍［23］通過使用第3代Gamma釘治療242例老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者發現其可有效治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折，減輕患者疼痛，改善骨代謝，促進骨愈合。同時Zhang等［24］研究發現與PFNA相比，固定骨質疏松性（OTA 3.1A2.1-A2.3）Gamma釘具有明顯的優勢。對于偏癱下側轉子性髖部骨折的老年患者，Gamma釘內固定治療也可取得較好的療效。（2）PFN：PFN較Gamma釘的改進之處在于其髓內釘直徑較小且遠端較長，可減少擴髓相關出血及風險，股骨近端可置入2枚拉力螺釘（包括1枚防旋髖螺釘及1枚承重頸螺釘），具有防旋及分散股骨干應力的作用，這些改進使得其髖內翻、股骨干骨折、術肢肢體短縮等并發癥均低于Gamma釘。但由于增加了拉力螺釘，其切割股骨頸以及退釘風險將明顯升高。（3）PFNA：PFNA將PFN中股骨近端的2枚拉力螺釘改進為直接打入1枚螺旋刀片，能夠減少術中骨質丟失，同時縮短手術時間，降低手術風險。Yu等［25］通過對比研究發現Gamma釘相比PFNA具有外側皮質骨折股骨近端或大轉子外側骨折較少、手術時間較短、術中出血量較少，術中透視時間較短，螺釘剪切風險較小及螺釘尖端-頂點距離較短等優勢，但是在局部并發癥、頭部/頸部內翻或股骨干骨折、股骨頸縮短及骨折愈合時間上較劣勢。在遠期并發癥方面，PFNA較DHS相比具有較低的再次手術率。在失血量方面，PFNA治療老年高危患者的股骨轉子間骨折治療中存在大量的術后隱性失血及總失血量［26］，提示PFNA在治療股骨轉子間骨折中，應考慮患者術前是否貧血及其程度。現普遍認為PFNA治療逆粗隆間骨折較為有效，目前在臨床已開始廣泛應用。

2.4 髖關節置換 髖關節置換治療股骨粗隆間骨折相對于內固定的主要優勢在于無需等待骨折愈合，可以早期下地負重，可有效避免采用內固定手術長期臥床的并發癥如壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮、關節僵硬及深靜脈血栓等。尤其治療伴有明顯骨質疏松的老年股骨粗隆間骨折以及嚴重不穩定的、極端粉碎的粗隆間骨折髖關節置換有較好的臨床療效，并且有臨床研究表明髖關節置換術在治療老年股骨粗隆間骨折具有療效確切、手術時間短，術中出血少，血栓形成和手術失敗比例低，術后關節功能恢復快，疼痛程度低，并發癥少的優點，值得在臨床上推廣［27］。因此現在在選擇手術治療的老年股骨粗隆間骨折的患者中，越來越多的患者及家屬傾向選擇髖關節置換治療。Gamma釘和PCCP治療是老年不穩定性股骨轉子間骨折的優先考慮因素，但動員時間明顯長于髖關節置換。對于不能耐受長時間固定時間的老年患者，髖關節置換治療具有更快恢復獨立功能，實現良好臨床療效以及提高生活質量的優點。

3 結語

近年來，隨著人民生活水平的逐步提高，人口平均壽命延長且人口老齡化勢頭迅猛，老年人的生活質量顯得至關重要。骨粗隆間骨折患者一般好發于身體衰弱的高齡老年人群，患者的平均年齡較大。雖然當前治療股骨粗隆間骨折的治療方式一直在取得進展，可供選擇也越來越多，然而患者個體差異較大且可有一種或多種并發癥，這要求臨床醫生在選擇治療方案方面需盡量考慮全面，要求術者對與各種治療方案的優缺點有一定的了解。同時隨著人們對股骨粗隆間骨折深入了解，手術技術成熟以及各種新型材料的出現，股骨粗隆間骨折的治療將會有更好的治療效果以及更少的并發癥。