婦科腹腔鏡手術并發癥及影響因素分析

張夏民

【摘要】目的：隨著腹腔鏡應用于越來越多和越來越復雜的手術，手術難度的上升也使并發癥發生概率不斷上升。由于腹腔鏡手術與開腹手術特點不同，創傷小但術野不夠清楚，因此并發癥的發生特點也不盡相同。手術并發癥會影響手術進程，加大手術難度，延緩恢復速度，甚至造成不可逆的損傷。因此，需要對引起腹腔鏡婦科手術并發癥的原因和影響因素進行細致分析，以便為臨床中降低并發癥發生提供參考。本研究選取自2019年1月至2019年6月在本院開展婦科腹腔鏡手術患者326例，探討婦科腹腔鏡手術并發癥的發生原因及防治措施和術中細節。

【關鍵詞】腹腔鏡手術;并發癥;原因;預防

【中圖分類號】R713 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-8714（2020）01-0186-01

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2019年6月本院開展的婦科腹腔鏡手術患者326例，年齡15-74歲，平均44.5歲，手術時間1-2h，平均1.5h、腹腔鏡手術方式，附件手術186例，子宮肌瘤切除術21例，子宮切除術8例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術98例，宮、腹聯合手術8例，廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術5例、疾病種類：附件囊腫105例，不孕癥12例，盆腔炎5例，子宮肌瘤42例，子宮腺肌病28例，異位妊娠126例，黃體破裂3例，子宮內膜癌2例，子宮頸癌3例。

1.2方法

采用德國Storz整套腹腔鏡設備、強生醫療器材公司的超聲刀等、患者麻醉方式選擇全身麻醉操作，取平臥位或取膀膚截石位，根據穿刺器外鞘直徑切開擬定觀察鏡穿刺點處皮膚及皮下筋膜提起腹壁，氣腹針與腹部皮膚呈90°沿切口穿刺進入腹腔，連接自動C02氣腹機，以1-2L/min流速進行CO2充氣，當充氣1L后，調整患者體位至頭低臀高位（傾斜度為巧0-250），繼續充氣建立人工氣腹，有效控制氣壓維持在11-12mmHg，拔去氣腹針。在臍部上緣或下緣做切口，采用10 mm戳卡，腹腔鏡置入，在直視下分別在患者機體的下腹部兩側，類似于麥氏點、反麥氏點部位，對第二以及第三穿刺孔進行確定，及放置相應戳卡，再根據患者的具體病情，選擇第四穿刺孔，穿刺時應避開下腹壁血管。

2結果

2.1本組患者的并發癥發生情況

本組中有11例患者發生手術并發癥，并發癥發生率為3.4%;其中8例患者出現術中并發癥，所占比例為72.7%（8/11），包括5例皮下氣腫，2例腹膜外氣腫，1例皮下血腫;3例患者出現術后并發癥，所占比例為27.3%（3/11）;術后2例肩脾部疼痛，1例輸尿管損傷（術后20 d出現陰道排液，留置輸尿管支架3個月后愈合）。

2.2并發癥處理方法及效果

在手術治療的過程中，皮下氣腫最多見，因腹壁穿刺口過大，術中套管反復脫出，或者手術時間長、氣腹壓力過高、CO2氣體滲漏引起、表現為局部捻發感、術中發現皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口，或降低氣腹壓力，無需其他特殊處理，皮下氣腫多在2d左右吸收、對于腹膜外氣腫，氣腹針穿刺未進入腹腔所致，早期發現可將氣腹針拔出重新穿刺，如置入腹腔鏡時發現，可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出，或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無血管區，使CO2滲入腹腔內，但要注意避免損傷腹壁結構、對于肩脾部疼痛的患者，考慮與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側隔神經有關，本組患者約3-4d后殘余氣體吸收可緩解、對于腹腔重度粘連及腹腔內存在活動性出血的患者，應及時中轉開腹手術。對于術中膀膚、輸尿管直接損傷的患者，應盡早手術修補、對于能量器械、熱損傷等其他原因所致尿屢應等待3個月，待組織水腫消退、局部血液供應恢復正常再行手術。

3討論

通過本次調查對腹腔鏡手術患者的臨床資料回顧性分析，筆者認為腹腔鏡手術并發癥的發生率和腹腔鏡手術類型以及手術的難易程度存在著明顯的關聯，在開展婦科手術治療時，如多發性子宮肌瘤、巨大盆腔包塊、多次手術史、盆腔嚴重粘連時，更容易出現并發癥、其次，手術醫生的操作熟練度、操作經驗以及操作技巧均可影響并發癥的發生率。

根據報道結合自身臨床工作經驗，總結如下婦科腹腔鏡手術并發癥防治措施及術中細節：①熟悉用腹腔鏡跟蹤、暴露手術野，鏡下解剖、組織分離、切割、打結、止血、縫合、取物袋取出等技巧、②對于有手術史及存在若患者存在盆腔粘連，可能導致輸尿管位置的改變，在手術開始前，留置尿管，必要時留置輸尿管導管，在手術過程中，仔細辨認膀膚及輸尿管的解剖位置、③在手術過程中，發現腸管嚴重粘連，應及時中轉開腹手術治療，有可疑腸管表面熱損傷時，在手術后，應指導患者禁食，根據具體情況進行胃腸減壓，以減少并發癥的發生、④在手術前，如患者血液鉆度較高或年齡較大，預計手術時間較長，則可采用低分子肝素進行預防性應用，術后，指導患者早期活動，若下肢發生腫痛，應及時進行彩超血管檢查，存在下肢靜脈血栓時，及時開展溶栓治療、熟悉各種電能量手術器械的使用方法，取出腹腔鏡及各穿刺點的穿刺套管應排空腹腔內CO2縫合穿刺口，注意盡量放凈殘余氣體，減少術后肩部疼痛。還應注意細節：在不影響手術的前提下，適當降低氣腹壓力和縮短手術時間;術者使用電能量過程中電極頭接觸到其他金屬器械而引起電流短路，從而損傷其接觸的組織或鄰近組織;操作者不經意將剛剛使用過的設備放置到正常組織處引起灼傷;負極板粘貼不妥當，導致負極板局部發熱引起灼傷、對于不孕癥手術治療中，不要損傷輸卵管漿膜層，以免形成粘連，影響受孕;對于輸卵管，卵巢、子宮周圍的粘連要充分松解，否則，卵巢被膜狀粘連包繞，即使輸卵管通暢也難以受孕、對于已經分離的粘連帶要剪掉，否則會很快形成新的粘連、輸卵管傘端的粘連帶要用剪刀盡量剪掉，與卵巢之間要游離開，如果游離度<1cm，則影響拾卵功能。