宮腔鏡子宮內膜息肉切除術對妊娠結局的影響

蘇彥釗，翁秀蘭，林順和，張錦娜

福建省婦幼保健院婦二科 （福建福州 350001）

子宮內膜息肉由子宮內膜腺體和含有厚壁血管的纖維化內膜間質構成，為突出于內膜表面的有蒂或無蒂贅生物。該病可發生于任何年齡段，臨床多表現為異常子宮出血、不孕等，部分患者無癥狀，僅在行B 超或宮腔鏡檢查時發現。目前，不孕發病率較高，發病原因較多，有研究認為，子宮內膜息肉與不孕有關，當息肉在輸卵管開口周圍或為多發息肉時，會降低患者的生育能力[1]。有研究認為，宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（transcervical resection of polyp，TCRP）可以明顯提高不孕患者的活產率[2-3]。本研究探討TCRP 對妊娠結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2018年12月因子宮內膜息肉合并不孕，于福建省婦幼保健院行TCRP 的176例患者作為試驗組，同期208名正常孕婦作為對照組。試驗組平均年齡（28.64±5.79）歲，體質量指數（20.1±3.6）kg/m2，不孕年限（2.87±1.15）年，原發性不孕91例、繼發性不孕85例。對照組平均年齡（28.51±5.76）歲，體質量指數（20.1±3.5）kg/m2。兩組年齡、體質量指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

試驗組診斷標準：符合《婦產科學》[4]中不孕及《婦科內鏡學》[5]中子宮內膜息肉的相關診斷標準。試驗組納入標準：術前超聲檢查提示存在子宮內膜息肉，且息肉可能是導致不孕的唯一原因；至少有1年以上不孕病史；有妊娠意愿。試驗組排除標準：由男性不育導致的不孕。

1.2 方法

試驗組均于月經干凈后3～7 d 行TCRP，指導患者取膀胱截石位，行靜脈全身麻醉及常規消毒、鋪巾，使用窺陰器暴露宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸前唇部，用4～7號擴宮器依次擴張宮頸，經宮頸口置入宮腔鏡，待膨宮滿意、膨宮液轉清后，依次檢查宮頸內口、子宮前后壁、宮底以及雙側輸卵管開口處有無充血、出血、增生、贅生物或異物等，并確定息肉的大小、部位與數量；于宮腔鏡電視系統直視下定位息肉并進行切除，取出切除的息肉或診斷性刮宮取組織活檢，并全部送病理檢查；重新置入宮腔鏡進行復檢，確定息肉完全切除后結束手術。

1.3 臨床評價

術后隨訪試驗組TCRP 的治療效果，并與對照組的妊娠經過和結局進行比較，分析影響自然妊娠率的因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，等級資料采用Spearman 等級相關分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析方法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TCRP 手術情況

試驗組手術時間（15.41±3.58）min，手術出血量（5.16±1.58）ml。

2.2 TCRP 治療后自然妊娠情況

TCRP 治療后全部患者均獲得有效隨訪12～18個月。176例患者經治療，自然妊娠104例（59.09%），其中85例術后6個月內自然妊娠。原發性不孕患者自然妊娠55例，繼發性不孕患者自然妊娠49例，原發性不孕與繼發性不孕患者的自然妊娠時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 原發性不孕與繼發性不孕患者TCRP 治療后自然妊娠時間比較（例）

2.3 影響自然妊娠率的因素

單因素分析結果提示，不同年齡、息肉部位、息肉數目患者的自然妊娠率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。多因素分析結果提示，年齡、息肉數目是影響自然妊娠率的因素（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組妊娠并發癥、剖宮產及新生兒異常情況比較

試驗組（TCRP 治療后妊娠）剖宮產率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組早產、胎兒窘迫、前置胎盤、胎膜早破、新生兒窒息、圍生兒死亡率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 影響自然妊娠率的單因素分析

表3 影響自然妊娠率的多因素分析

表4 兩組妊娠并發癥、剖宮產及新生兒異常情況比較[例（%）]

3 討論

子宮內膜息肉臨床多表現為陰道不規則出血、經期延長、非經期異常出血，部分患者無明顯的臨床表現，多數研究認為，該病與不孕相關[6-7]。

本研究以子宮內膜息肉合并不孕患者為研究對象，分析患者術后自然妊娠情況、妊娠并發癥及可能影響自然妊娠率的因素，結果顯示，患者經TCRP 治療后的自然妊娠率較高，與既往研究報道相似[8-9]，提示單純子宮內膜息肉所致的不孕患者行TCRP 治療可改善子宮內膜環境，提高術后自然妊娠率。雖然國外有研究報道，從宮腔鏡檢查到隨后的輔助生殖時間間隔不影響臨床妊娠的結果，接受過宮腔鏡手術的患者無需延遲生育治療[10]，然而本研究結果顯示，術后6個月內患者的自然妊娠率較高，提示TCRP 治療后最佳妊娠時間在術后6個月之內，超過6個月如仍未受孕，應積極檢查尋找其他原因。多因素分析結果顯示，年齡、息肉數目是影響自然妊娠率的因素（P＜0.05），與既往研究報道相似[11-12]。高齡與不孕關系密切，隨著女性年齡的增加，卵巢儲備功能降低，生育力下降[13]，因此，對于子宮內膜息肉合并不孕患者，需要盡早治療。息肉多發亦可導致自然妊娠率降低，原因可能在于，息肉可引起宮腔形態改變和（或）使宮腔容積縮小，且在宮腔內形成占位，阻止精子運輸及受精卵著床，從而阻礙妊娠；此外，由于息肉蒂部狹窄，容易引起血液循環障礙及息肉表面子宮內膜病變，導致子宮內膜容受性改變，影響受精卵著床，從而影響妊娠。經TCRP 治療，息肉周圍組織可再生，并可實現子宮底部血管的重建及宮腔創面組織的修復，因此，TCRP 治療后妊娠者的妊娠結局與正常妊娠者相似。本研究結果顯示，兩組早產、胎兒窘迫、前置胎盤、胎膜早破、新生兒窒息、圍生兒死亡率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組（TCRP 治療后妊娠）剖宮產率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），主要是由于患者不孕病史、試產過程適當放寬剖宮產指征所致。因此，應加強TCRP 治療后妊娠者的孕期管理，臨產后需嚴密監護產程，保證母兒安全，如無特殊情況，不應將剖宮產作為常規分娩方式。

綜上所述，TCRP 治療可明顯提高子宮內膜息肉合并不孕患者的自然妊娠率；年齡、息肉數目是影響自然妊娠率的因素。