腹腔鏡改良直腸前切除術治療成人重度直腸脫垂的臨床效果

梁政，欒金芳

冠縣中心醫院肛腸科 （山東冠縣 252500）

重度直腸脫垂是臨床常見疾病，極大影響患者的生命質量，加之病程長，患者往往伴有嚴重的心理負擔。既往臨床上多采用經腹或經會陰的手術方式治療重度直腸脫垂患者。近年來，隨著醫學技術的不斷成熟，腹腔鏡廣泛用于臨床，且因治療良性胃腸疾病患者具有明顯的微創優勢而受到胃腸科醫師的關注。基于此，本研究探討腹腔鏡改良直腸前切除術治療成人重度直腸脫垂患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月至2018年5月于我院肛腸科住院治療的58例重度直腸脫垂患者作為研究對象，按照入院順序編號將雙號作為對照組，單號作為試驗組，每組29例。試驗組男16例，女13例；年齡37～59歲，平均（58.2±3.1）歲；病程3～15年，平均（10.6±1.3）年；脫垂長度4～10 cm，平均（7.5±0.8）cm。對照組男15例，女14例；年齡36～59歲，平均（58.8±3.4）歲；病程4～17年，平均（10.9±1.6）年；脫垂長度4～12 cm，平均（7.6±0.9）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，患者均自愿參與本研究且已簽署知情同意書。

納入標準：符合重度直腸脫垂相關診斷標準[1]；初次接受手術治療。排除標準：行急診手術、中轉開腹手術及復發再次手術。

1.2 方法

兩組均行常規術前準備，口服0.9%氯化鈉注射液清潔灌腸，常規處理會陰部，留置胃管、尿管，術前30 min 預防性使用抗生素。

對照組采用開腹改良直腸前切除術治療：手術操作者站立于患者左側，于下腹正中切口入腹，先游離下段乙狀結腸及直腸，再分離直腸后間隙，操作時注意避開骶前神經叢；兩側向下切斷直腸側韌帶，保護血管神經束，前方沿Denonvilliers 筋膜間隙向下分離，分離近乙狀結腸腸管部分的系膜血管，遠端切斷離肛緣5～12 cm 處直腸肥厚部位與變薄部位的交界處；在下腹部正中做一長約5.0 cm 的切口，取出腸管，根據乙狀結腸冗長的長度來確定近端剪切位置，近端荷包縫合，重建氣腹；經肛門插入吻合器，于鏡下進行結直腸對端吻合，常規檢查切割圈是否完整，在吻合口遠側直腸壁上進行直腸懸吊，防止形成皺褶。

試驗組采用腹腔鏡改良直腸前切除術治療：采用氣管插管麻醉，患者取截石位，頭低足高30°，于臍孔穿刺并建立氣腹，氣腹壓力維持在11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，置入30°腹腔鏡，主操作孔位于右下腹，輔助操作孔分別在兩側腹部臍旁外緣和左下腹，后續操作要點與對照組相同。

兩組術后均預防性使用抗生素，并給予靜脈補液、霧化吸入，避免咳嗽、用力排便及腹壓增高或腹瀉，術后5～7 d 開始行肛門括約肌收縮鍛煉，術后12周內避免重體力勞動。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、標本切除長度。（2）比較兩組并發癥發生情況，包括肛門會陰疼痛、切口疼痛、墜脹和大便不盡、肺部感染、切口感染、吻合口出血。（3）比較兩組復發情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

試驗組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，肛門排氣時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組標本切除長度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）肛門排氣時間（d）標本切除長度（cm）對照組 29 120.4±14.4 182.4±45.0 4.3±1.6 23.7±4.9試驗組 29 172.6±18.5a 86.1±25.3a 2.4±1.5a 24.3±4.0

2.2 兩組并發癥發生情況比較

兩組吻合口出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組肛門會陰疼痛、切口疼痛、墜脹和大便不盡、肺部感染、切口感染的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組復發情況比較

試驗組復發率為10.3%（3/29），高于對照組的6.9%（2/29），但差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床主要采用手術的方式治療直腸脫垂患者，但術式較多且療效差異較大。手術治療的目的為糾正解剖缺陷，減輕臨床癥狀，改善便秘或腹瀉[2]。目前，越來越多的研究重視提高手術療效，如盡可能恢復患者的排便功能，減少術后復發和并發癥的發生[3-4]。傳統的術式包括經腹和經會陰兩種，一般而言，輕度脫垂患者行會陰直腸黏膜剝除肌層折疊術即可獲得較好的效果；而對于重度脫垂患者，腸切除的療效較佳，但經腹腸切除術創傷較大，易引發多種并發癥，如感染、出血、吻合口漏等，同時也增加了病死率[4]。

近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷完善，腹腔鏡治療重度直腸脫垂的病例越來越多。本研究結果顯示，試驗組術中出血量少于對照組，肛門排氣時間短于對照組，肛門會陰疼痛、切口疼痛、墜脹和大便不盡、肺部感染、切口感染的發生率低于對照組，表明腹腔鏡改良直腸前切除術治療成人重度脫垂患者的總療效優于對照組。分析其原因可能為，切除病變部分直腸和過長的乙狀結腸無需折疊，使腸道內容物順暢通過，消除了患者術前存在的便秘，預防了術后再發便秘，故能夠降低復發率，促進術后功能的恢復；縫合固定直腸側壁，避免再發腸套疊[5]；本研究對直腸前切除術進行了改良，即在直腸前切除的同時行直腸前凹陷閉合術，克服了單純前切除術的不足，修復了直腸脫垂的病理解剖缺陷，改變了直腸在盆底骶骨前方的著力點，加強并恢復了盆底筋膜及盆底功能，有效預防盆底疝的發生[6]；利用腹腔鏡的微創優勢，擴大局部視野，使操作更精準，有效減少了出血量[7]；因腹腔鏡手術切口較小，所以極大降低了切口感染、肛門會陰疼痛的發生率，這與操作更精準、術中對腹腔內臟器干擾少有關；此外，因腹腔鏡手術切開疼痛輕，患者可較早下床活動，利于維持正常的肺功能，從而降低了術后肺部感染的風險，且不會過多影響患者的免疫功能。

綜上所述，腹腔鏡改良直腸前切除術治療成人重度脫垂患者能夠減少術中出血量，縮短肛門排氣時間，降低術后并發癥發生率，且不會增加復發風險。