鎖骨下靜脈置管與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療患者中的應用

王彥汝

天津市環湖醫院腫瘤放射治療科 （天津 300350）

化療是惡性腫瘤的主要輔助治療手段，化療藥物多為化學或生物制劑，大劑量化療藥物的應用會對血管產生明顯的刺激性，且反復多次的靜脈穿刺極易引發機械性靜脈炎，從而降低患者的化療依從性[1]。以往臨床上多采用鎖骨下靜脈置管進行化療給藥，因靜脈解剖復雜，鎖骨下靜脈置管時需經歷麻醉、縫針等一系列操作，易發生血氣胸等并發癥，且導管留置時間較短，在一程度上限制其臨床應用及發展[2]。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是一種新型的靜脈置管技術，具有導管留置時間長、置管操作方便等優勢，逐步成為腫瘤患者化療給藥的新途徑[3]。基于此，本研究探討鎖骨下靜脈置管與PICC 在腫瘤化療患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月我院接收的112例住院化療的惡性腫瘤患者作為研究對象，按照中心靜脈置管途徑的不同分為對照組與試驗組，各56例。對照組男34例，女22例；年齡32～76歲，平均（44.28±4.18）歲；膠質瘤21例，淋巴瘤16例，腦轉移瘤11例，生殖瘤8例。試驗組男32例，女24例；年齡33～79歲，平均（45.68±4.28）歲；膠質瘤23例，淋巴瘤16例，腦轉移瘤12例，生殖瘤5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：經病理學確診為惡性腫瘤；首次接受化療；穿刺處皮膚無破損；上腔靜脈無堵塞；對自己罹患惡性腫瘤知情；預期壽命＞1年；對本研究知情同意且已簽署知情同意書。排除標準：存在中心靜脈置管化療禁忌證；置管前心電圖無法正常辨認；重度營養障礙；既往有靜脈血栓形成史；智力發育異常；同時參與其他試驗。

1.2 方法

兩組均由已取得靜脈置管資格的護士進行置管操作，置管前全面評估患者的靜脈條件，并告知其置管的目的與意義，嚴格規范置管操作，置管成功后做好導管維護工作。

試驗組給予PICC：采用4Fr 單腔三向瓣膜式PICC 導管（美國巴德公司），置管前協助患者取平臥位，穿刺側手臂外展與軀干呈90°；評估患者血管條件，選擇穿刺點（一般為貴要靜脈），用皮尺測量穿刺點至上腔靜脈長度，確定導管留置長度；常規消毒、鋪巾，以15°～30°角進針，出現回血后送入導絲撤出穿刺針，沿導絲插入無菌導管鞘，撤出導絲，沿導管鞘將導管送至預定長度，確保導管尖端位置正確；置管成功后使用無菌敷貼覆蓋置管部位，用彈力繃帶做包扎處理，定期檢查或更換導管，換藥頻率為1 次/周。

對照組給予鎖骨下靜脈置管：采用7F 單腔靜脈導管（德國BRUVUR 公司），協助患者去枕平臥，囑其上肢垂于身體兩側略外展，將其頭部偏向對側，使頸部完全暴露；取右側鎖骨中點下1.0 cm 處為穿刺進針點，以15°～20°角進針，針體緊貼鎖骨下緣，邊進針邊抽吸；經穿刺針送入導引鋼絲，沿導引鋼絲送入靜脈留置導管，將導管送至預定長度后緩慢撤出導引鋼絲，確保導管尖端位置正確；置管成功后使用皮膚縫線將導管縫合固定，用無菌敷貼覆蓋置管部位，定期檢查或更換導管，換藥頻率為2次/周。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組的置管效果，包括一次置管成功率（一次穿刺成功或皮下探測血管次數＜3次表示一次置管成功）及導管留置時間。（2）比較兩組的并發癥發生情況，包括導管移位/堵塞、靜脈炎、局部感染、血氣胸、出血/血腫等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用±s 表示，采用t 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管效果比較

試驗組一次置管成功率高于對照組，導管留置時間長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一次置管成功率及導管留置時間比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較

試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

靜脈管理是腫瘤化療護理的重要組成部分，安全有效的中心靜脈置管是腫瘤患者完成長療程化療的有效保障[4]。鎖骨下靜脈置管是一種常見的中心靜脈置管方式，因鎖骨靠近胸膜，且靜脈血管交通分支較豐富，置管操作時定位困難，技術要求較高，一次置管成功率較低，稍有不慎便會誤入鎖骨下動脈，進而引發一系列并發癥，影響化療工作的順利進行[5]。隨著醫療水平的不斷提高，中心靜脈置管技術亦得到發展。PICC 是20世紀90年代引進我國的一項新型靜脈置管技術，其置管部位主要為貴要靜脈，暴露較明顯，周圍無重要組織結構，操作較簡單，一次置管成功率較高，且其所使用的單腔三向瓣膜式PICC 導管在體內的留置時間可為7 d 至1年，近年來已廣泛應用于惡性腫瘤患者的化療給藥中[6]。遲娜[1]的研究表明，給予腫瘤化療患者PICC 的一次置管成功率為89.87%，顯著高于鎖骨下靜脈置管的75.95%，且導管留置時間明顯得到延長。本研究結果顯示，試驗組一次置管成功率高于對照組，導管留置時間長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明給予腫瘤化療患者PICC 能夠提高一次置管成功率，延長導管留置時間，與上述研究結果相似。

一項系統評價顯示，腫瘤患者PICC 的導管脫落率、導管感染率、氣胸發生率均顯著低于鎖骨下靜脈置管，差異有統計學意義（P＜0.05）[3]。本研究結果顯示，試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明PICC 的安全性更高。通過研究發現，PICC 操作時視野更為清晰、直觀，置管過程較簡單，對血管造成的損傷較小，且置管成功后易固定，不易導致導管尖端移位、滑脫；而鎖骨下靜脈置管需選擇較深的靜脈，解剖結構較復雜，操作時易損傷周圍靜脈與組織，且置管成功后不易固定，因此，易引發氣胸、感染、導管尖端移位等并發癥，降低置管安全性。

綜上所述，對腫瘤化療患者給予PICC，能夠提高一次置管成功率，延長導管留置時間，降低并發癥發生率。