烏司他丁聯合支氣管鏡肺泡灌洗防治大面積燒傷合并呼吸道損傷患者肺部感染的效果及對氧化應激、炎性反應的影響

劉蘭瑞，孫進華，李 梅，冉小芳，王香坤，康瓊英

大面積燒傷患者極易出現肺部感染、休克等并發癥，導致預后不良[1]，其中肺部感染的發生率及病死率位居首位，多見于燒傷后3～10 d，易引發體溫升高、機體代謝率及心肌耗氧量增加，嚴重影響創面愈合，導致多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[2]。支氣管鏡肺泡灌洗(bronoho alveolar lavage, BAL)廣泛應用于危重癥患者呼吸道管理，可將地塞米松等藥物加入灌洗液中進行肺泡灌洗，能有效減輕肺局部感染，改善肺功能[3]。有研究顯示，烏司他丁具有抗炎、抗氧化應激、調節免疫功能、保護肺功能等功效[4]。本研究探討烏司他丁聯合BAL防治大面積燒傷合并呼吸道損傷患者肺部感染的臨床效果及對機體氧化應激、炎性反應的影響，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年10月—2018年11月在保定市第五醫院住院治療的大面積燒傷合并呼吸道損傷82例，其中男51例，女31例；年齡22～53(36.54±7.12)歲；體質量指數19～27(21.98±2.67)kg/m2；燒傷程度為Ⅱ度52例，Ⅲ度30例；燒傷體表總面積(total burns surface area， TBSA)55～70(62.33±4.17)%；燒傷原因為火焰燒傷39例，熱液燙傷31例，化學燒傷7例，電燒傷5例；病程3 h～1 d(14.51±2.43)h。根據治療方法不同，分為觀察組和對照組，每組各41例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 采用不同治療方法的大面積燒傷合并呼吸道損傷兩組一般資料比較

注：觀察組予烏司他丁、支氣管鏡肺泡灌洗及常規治療，對照組僅予常規治療

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合“大面積燒傷診斷標準”[5]，TBSA≥50%；②燒傷后1 d內入院接受治療；③年齡18～60歲，性別不限；④臨床資料完整；⑤患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①伴活動性出血者；②合并嚴重器質性疾病者；③存在腦外傷、臟器損傷及四肢骨折者；④出現缺氧性腦病、深靜脈血栓形成等嚴重并發癥者；⑤有嚴重認知功能障礙者；⑥伴心功能障礙及血壓不穩定者；⑦既往接受影響心率及血糖的藥物治療者；⑧臨床資料不完整者。

1.3治療方法 所有患者均予徹底清創、抗休克、抗感染、營養支持、補液、糾正電解質紊亂、解痙、化痰等常規治療。在此基礎上，觀察組于入院第2日給予BAL聯合烏司他丁靜脈滴注。兩組均治療2周。

1.3.1BAL：術前給予阿托品(華中藥業股份有限公司生產，國藥準字H42021498)0.5 mg肌內注射、2%利多卡因(四川健能制藥有限公司生產，國藥準字H20123243)3～5 ml霧化吸入麻醉，經氣管切開插入支氣管鏡(上海澳華光電內窺鏡有限公司)，密切監測血壓、心率及脈搏氧飽和度，動態觀察患者呼吸道是否通氣受限及局部炎性反應情況。待支氣管鏡進入后，依次觀察氣管、支氣管等氣道分泌物情況，采用活檢鉗及時清除壞死結痂的痰栓、血凝塊及氣道黏膜，予灌洗液[37℃的0.9%氯化鈉注射液100 ml+地塞米松(天津天藥藥業股份有限公司生產，國藥準字H20033553)2 mg/kg]沖洗支氣管痰栓、痰液黏稠物及血凝塊，每次10～20 ml，30 s后采用空氣負壓(100～150 mmHg)盡量吸盡灌洗液后再次沖洗，反復進行3～4次。局部出血者可根據患者具體情況予腎上腺素、凝血酶等藥物止血。術畢退出支氣管鏡，患者取側臥位休息15～30 min，每周治療2次。根據痰液細菌培養及藥敏試驗結果選用敏感抗菌藥物進行全身或局部治療。

1.3.2烏司他丁治療：采用烏司他丁(湖北威德利化學科技有限公司，國藥準字H20040476)10 000 U/kg+0.9%氯化鈉注射液50 ml靜脈滴注、1/d。

1.4觀察指標 觀察治療期間肺部感染發生情況及感染控制時間，檢測治療前、治療后血氣分析相關指標、氧化應激相關指標、炎性因子相關指標的水平變化，記錄不良反應發生情況。

1.4.1肺部感染發生情況及感染控制時間：肺部感染以臨床癥狀、體征、床旁胸部X線片、血常規、呼吸道深部痰細菌培養結果作為判斷標準[6]：①發熱，體溫>38.5℃；②呼吸急促或異常，痰量增多，痰液性狀改變；③肺部聽診可聞及單側或雙側濕啰音；④床旁胸部X線片出現浸潤、實變、點片狀陰影或合并肺不張等肺部感染征象；⑤血常規提示白細胞和中性粒細胞水平明顯升高；⑥呼吸道深部痰細菌培養發現以革蘭陰性桿菌為主的菌落生長。感染控制時間指從臨床確診肺部感染到肺部感染消失的時間。肺部感染消失指患者體溫正常，呼吸平穩，痰量正常或稍多，肺部聽診無異常或輕微異常，床旁胸部X線片無肺部感染征象，血白細胞和中性粒細胞水平正常，痰細菌培養陰性。

1.4.2血氣分析相關指標檢測：兩組均于治療前及治療后抽取股動脈血5 ml，采用Premier 4000型全自動血氣分析儀(美國GEM公司生產)檢測血氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)變化。

1.4.3氧化應激相關指標檢測：兩組均于治療前及治療后清晨抽取空腹靜脈血5 ml，以2000 r/min速度離心10 min并分離血清，留取上清液待檢。采用MK3型全自動酶標儀(美國貝克曼庫爾特公司生產)，應用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛(malondialdehyde， MDA)水平，利用酶聯免疫吸附法檢測髓過氧化物酶(myeloperoxidase， MPO)水平，使用熒光分光比色法檢測脂質過氧化物(lipid peroxide, LPO)水平，試劑盒購自北京晶美生物技術有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4.4炎性因子相關指標檢測：兩組均于治療前及治療后清晨抽取空腹靜脈血5 ml，以2000 r/min速度離心10 min并分離血清，留取上清液待檢。采用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司生產)，應用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α水平，利用快速半定量法檢測降鈣素原(procalcitonin， PCT)水平，試劑盒購自北京普贊生物技術有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1肺部感染發生情況及感染控制時間比較 與對照組比較，觀察組肺部感染發生率降低，感染控制時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同治療方法的大面積燒傷合并呼吸道損傷兩組肺部感染發生情況及感染控制時間比較

注：觀察組予烏司他丁、支氣管鏡肺泡灌洗及常規治療，對照組僅予常規治療

2.2血氣分析相關指標比較 兩組治療前PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后PaO2、SaO2升高，PaCO2降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與本組治療前比較，兩組治療后PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，差異有統計學意義(觀察組：t=4.038、P=0.020，t=3.307、P=0.035，t=4.282、P=0.018；對照組：t=2.076、P=0.041，t=1.736、P=0.042，t=2.637、P=0.040)。見表3。

表3 采用不同治療方法的大面積燒傷合并呼吸道損傷兩組血氣分析相關指標比較

注：觀察組予烏司他丁、支氣管鏡肺泡灌洗及常規治療，對照組僅予常規治療；PaO2為氧分壓，PaCO2為二氧化碳分壓，SaO2為血氧飽和度；與本組治療前比較，aP<0.05

2.3氧化應激相關指標比較 兩組治療前MDA、MPO、LPO水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后MDA、MPO、LPO水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與本組治療前比較，兩組治療后MDA、MPO、LPO水平下降，差異有統計學意義(觀察組：t=3.213、P=0.022，t=2.175、P=0.028，t=4.129、P=0.021；對照組：t=2.056、P=0.042，t=1.885、P=0.040，t=2.627、P=0.041)。見表4。

表4 采用不同治療方法的大面積燒傷合并呼吸道損傷兩組氧化應激相關指標比較

注：觀察組予烏司他丁、支氣管鏡肺泡灌洗及常規治療，對照組僅予常規治療；MDA為丙二醛，MPO為髓過氧化物酶，LPO為脂質過氧化物；與本組治療前比較，aP<0.05

2.4炎性因子相關指標比較 兩組治療前IL-6、TNF-α、PCT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后IL-6、TNF-α、PCT水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與本組治療前比較，兩組治療后IL-6、TNF-α、PCT水平下降，差異有統計學意義(觀察組：t=3.595、P=0.021，t=3.078、P=0.025，t=2.933、P=0.027；對照組：t=2.842、P=0.038，t=2.243、P=0.044，t=2.017、P=0.041)。見表5。

表5 采用不同治療方法的大面積燒傷合并呼吸道損傷兩組炎性因子相關指標比較

注：觀察組予烏司他丁、支氣管鏡肺泡灌洗及常規治療，對照組僅予常規治療；IL-6為白細胞介素-6，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，PCT為降鈣素原；與本組治療前比較，aP<0.05

2.5不良反應發生情況 兩組治療期間均無明顯不良反應發生。

3 討論

大面積燒傷合并呼吸道損傷引發肺部感染的因素多種多樣，原因可能如下：①大面積燒傷導致上呼吸道及支氣管黏膜出現炎性反應，造成黏液纖毛系統損傷，削弱肺部清除能力，增加了肺部感染風險；②多數大面積燒傷患者早期行氣管切開，導致咽喉部屏障功能喪失，增加了細菌侵襲、肺部感染的風險；③大面積燒傷患者行機械通氣治療易引發呼吸機相關性肺炎；④燒傷引起機體全身炎性反應及免疫抑制，造成肺部纖毛清除功能及肺泡巨噬細胞吞噬功能降低，導致肺功能下降及肺泡萎縮、塌陷，引發肺部感染；⑤燒傷創面感染導致組織液回收增多，增加了細菌侵襲血液循環系統的機會，進而引發肺部感染[7-8]。

國外報道證實，早期行BAL對燒傷合并呼吸道損傷患者的呼吸道管理具有顯著意義[9]。支氣管鏡能夠直視病灶，可安全、準確、有目的地吸除氣道內血性分泌物、痰栓、血凝塊、血痂等異物，再經灌洗液反復灌洗，刺激支氣管黏膜組織，引起咳嗽、咳痰反射，有效解除氣道氣流受阻，促使肺復張，改善肺通氣[10]。BAL不僅能直接提取病灶分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，以提供全身抗感染治療依據，而且還可監測氣道黏膜修復情況，以降低感染風險[11]。此外，將地塞米松加入灌洗液能有效抑制肺部局灶炎性反應，起到抗氧化作用，同時還可調控肺泡表面活性物質(pulmonary surfactant, PS)的合成與分泌，維持PS穩態，有利于維護氣道穩定性和肺泡內液體平衡，增強支氣管清除能力，降低肺泡表面張力，避免肺泡萎陷和肺水腫[12]。

有研究顯示，局部注射烏司他丁可有效維持溶酶體膜穩定性，阻礙溶酶體酶活性表達，抑制炎性因子水平、中性粒細胞黏附與聚集及氧自由基異常釋放，降低組織細胞損傷程度，提高修復功能，從而有效改善肺部充血、腫脹等癥狀，修復氣道黏膜纖毛異物清除功能，改善肺功能及血氣分析相關指標，降低低氧血癥及腦組織缺氧的發生[13-14]。本文結果證實，觀察組肺部感染發生率顯著低于對照組，感染控制時間亦明顯短于對照組，差異有統計學意義；兩組治療后PaO2及SaO2升高，PaCO2降低，且觀察組PaO2、SaO2、PaCO2改善程度明顯優于對照組，差異有統計學意義，與相關研究結果相符[3-4]。

有學者發現，大面積燒傷可對患者造成極大刺激，導致創面損傷，致使機體啟動自我保護機制，引發氧化應激反應，釋放過量的MDA、MPO、LPO等氧化應激產物[15]。此外，氧化應激反應還可加強機體炎性反應，促使IL-6、TNF-α等促炎因子異常分泌，引發炎性級聯反應[16]，同時氧化應激、炎性反應又可削弱機體抗感染能力[17]。本研究結果顯示，兩組治療后MDA、MPO、LPO、IL-6、TNF-α、PCT水平均降低，且觀察組上述指標降低幅度均大于對照組，差異均有統計學意義。表明烏司他丁聯合BAL能有效抑制大面積燒傷合并呼吸道損傷患者的氧化應激反應及炎性反應。

綜上所述，烏司他丁聯合BAL防治大面積燒傷合并呼吸道損傷患者肺部感染的效果顯著，同時可改善血氣分析相關指標，抑制氧化應激反應和炎性反應，有利于改善預后。