河北省城鄉居民基本醫療保險政策對居民就醫干預問題研究

(1.唐山市婦女兒童活動中心 河北 唐山 063000；2.華北理工大學 河北 唐山 063000)

分級診療制度是國務院為促進我國醫藥衛生事業持續健康發展推出的，指導各地在群眾自愿、政策引導的前提下實施的按照疾病輕重緩急及治療的難易程度進行分級診療服務，實現從全科到專業化的診療服務過程。分級診療體系的建立健全依賴于諸多部門和行業的共同努力，其中，醫療保險政策的逐步完善為引導患者遵循分級診療提供了有力保障。河北省自2015年頒布建立分級診療制度實施意見以來，經歷了試點、改革到全面鋪開的推進過程。本文在分析河北省自2017年全面實施分級診療制度以來醫療保險政策的調整在推進分級診療經驗的基礎上，分析分級診療的實施效果及對患者就醫轉診選擇的影響，并提出相關建議。

一、城鄉居民基本醫療保險在推進分級診療制度建設方面的現狀及存在問題

(一)河北省城鄉居民基本醫療保險有關政策

河北省自2017年全面實施分級診療制度，醫療保險作為政策引導的重要手段，其核心是通過差異化醫保支付政策推進基層首診、分級轉診的分級診療制度。

河北省城鄉居民基本醫療保險基金支付政策2017至2018年：鄉鎮衛生院住院報銷起付線為100元，報銷比例90%；二級醫院住院報銷起付線為700元，報銷比例70%；三級醫院和經轉診患者的三級(域外)醫院住院報銷起付線為2500元，報銷比例55%，未經轉診患者的三級(域外)醫院住院報銷起付線為2500元，報銷比例35%。2019年：鄉鎮衛生院住院報銷起付線為100元，報銷比例90%；二級醫院住院報銷起付線為700元，報銷比例70%；三級醫院和經轉診患者三級(域外)醫院住院報銷起付線為1200元，報銷比例60%，未經轉診患者三級(域外)醫院住院報銷起付線為1200元，報銷比例35%。

(二)城鄉居民基本醫療保險政策推進分級診療實施的效果

筆者通過對河北省城鄉居民基本醫療保險參保人員自2017年以來的報銷情況進行分析，以河北省某縣為例，2017年異地就醫2020人次,2018年異地就醫3142人次,2019年異地就醫4262人次。

以上數據說明，在醫保基金政策引導下，城鄉居民基本醫療保險參保人員經基層首診后轉診到異地就醫的數量呈逐年上升態勢，醫保政策的調控有效推進了分級診療制度的實施。

(三)醫療保險政策存在的現實問題

我們調查發現，在現行醫保政策和分級診療制度實施下，仍有相當一部分參保居民未經分級診療轉診手續，而直接到異地就醫。筆者通過對73例異地就醫患者采用訪談法進行調查，在除外居住地與醫保統籌地分離的客觀情況下，對患者未遵循分級診療轉診規定的原因進行了分析，結果顯示，現行城鄉居民基本醫保政策存在著一定的現實問題。

1.參保人員對醫保政策的知曉度不足

城鄉居民基本醫療保險的參保人員很多并不清楚地知曉所參保的醫保基金現行政策，其原因一是參保人員素質差異較大，很多農村老年參保人員的文化水平和意識程度十分有限，成為政策宣傳難點。二是醫保基金政策調整周期較短，幾乎每年都有一定的變化，但宣傳不夠及時，很多新增的內容得不到廣泛的普及宣傳，導致參保人員獲得信息滯后。

2.醫保基金的報銷手續繁瑣

調查中我們發現，自2019年7月河北省推出異地就醫網上備案平臺以后，患者可通過平臺進行省內、京津地區及部分其他省市的醫療機構轉診備案，并在已開通異地就醫直接結算定點醫療機構住院的，持社保卡直接結算醫療費用，大大簡化了備案、報銷手續，明顯提高了轉診患者的依從性。但在其他未開通地區進行異地就醫的患者，醫保基金報銷手續相對繁瑣，除需基層首診醫療機構開具轉診手續外，還要求在入院前在當地醫療保險機構辦理備案。居住地在鄉鎮的參保人員，異地住院如果不能直接結算，按照要求就需要把住院手續交由當地衛生院，衛生院錄入住院費用明細，再由當地醫療保險經辦機構進行審核后方可報銷，其中往返周折，最快要兩個月拿到報銷補償，最慢的要半年之久。

3.未經轉診異地就醫的懲罰措施單一

現行醫保基金支付政策對于未經轉診異地就醫患者的懲罰措施只是單純地降低報銷比例至35%，而住院報銷的起付線與經轉診患者相同。這樣算來，轉診與不轉診在實際報銷中的差別只是起付線后住院費用中符合醫保報銷范圍的25%。而這筆費用差與繁瑣的報銷手續造成的機會成本和時間成本進行比較，很難形成明顯優勢，因此，患者往往根據自身的實際情況將二者進行權衡，從而做出是否轉診的決定。

二、構建健全分級診療制度相關城鄉居民基本醫療保險政策的建議

(一)健全全國異地就醫結算平臺，實現全國數據共享、即時結算

整合全國醫療機構異地就醫直接結算信息，實現全國醫療結構和醫保經辦機構的數據共享，建立全國異地就醫網上備案平臺和異地就醫直接結算平臺網絡，搭建全國異地就醫的無障礙通道，打造轉診備案報銷一站式解決方案，為參保人員遵從分級診療提供支持。

(二)針對分級診療制度制定合理有效的懲罰機制

實施階梯遞進式懲罰機制，在一個自然年度內，按照現行政策，患者第一次未經轉診異地就醫報銷起付線為1200元，報銷比例35%。第二次及以上未經轉診異地就醫住院報銷起付線加倍，每次報銷比例降低10個百分點，直至降為0。例如，第二次未經轉診異地就醫住院報銷起付線提高到2400元，報銷比例降至25%，第三次未經轉診異地就醫住院報銷起付線提高到3600元，報銷比例降至15%…以此類推。以此進一步加強醫保支付政策的引導力度，有效推進分級診療。

(三)多管齊下，提高醫保政策宣傳效力

面對參保人員的不同情況，進行宣傳工作的精準對接，有效提高普及率。城鄉居民基本醫療保險參保人員居住地域分散，人員構成復雜，政策宣傳普及的難度大，這就需要政府部門多管齊下，全方位查漏補缺，實施有力的舉措，達到政策內容人人知曉的目標。在發放宣傳單、宣傳冊，宣傳欄、官方門戶網站及時更新政策信息的基礎上，調動社區、村基層工作人員的能動性，確保政策發放到位，講解到位；充分利用新媒體傳播廣、影響大的優勢，通過各級、各地官方微信公眾號、微博開辦醫保政策宣傳專欄，方便居民查閱，更好地服務參保人員。

三、結論

城鄉居民基本醫療保險改革，有效推進了分級轉診制度的實施，我們期待在逐步完善的醫保制度引導下，居民就醫機構的選擇越來越合理，醫療資源的利用越來越高效，醫藥衛生發展環境越來越優化，人民生活更加和諧幸福。