高端醫療服務背景下的商業保險與社會保險融合研究

羅洋

（南京市第一醫院，江蘇 南京210006）

2015 年國務院《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020 年） 的通知》 （國辦發〔2015〕14號）［1］和2013 年國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40 號）［2］精神，以及2016年《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》［3］等多個文件中都明確指出，到2020 年要全面創建覆蓋范圍廣、結構合理且內涵豐富的全民健康服務體系，尤其是要重點創建一批高精尖的先進高端醫療服務區域［4］，以此來提升我國公私醫療服務體制的新發展。

高端醫療服務是近些年醫藥衛生改革過程中所出現的新鮮事物，高端醫療服務其實是起源于國際醫療服務［5］。 隨著改革開放，涉外經濟不斷增長，對外交流合作越來越頻繁，吸引了越來越多的外籍人士來華投資、工作、學習、旅游等，而外籍人士在中國的醫療需求是不容忽視的一環，由于外籍人士基本都具備商業保險，為保證外籍人士的醫療需求，國外保險公司紛紛與國內各大醫療機構建立合作關系，并逐步在國內建立保險分公司，以保證和滿足外籍人士在中國的醫療服務需要。 在早期20 世紀90年代，國人對健康的理念和需求量并沒有像現在這么明顯和強烈，所以保險公司為了吸引國內客戶群，不斷開發具有個性化的新險種，并積極與各大醫療機構商討，開展多種多樣的合作模式，開通綠色通道、預約就診、提供特殊醫療服務等等［6］，以為客戶帶來高端的醫療服務享受為宗旨，慢慢發展壯大起來，至今已逐步形成了高端醫療服務體系。

高端醫療作為高端醫療服務的重要組成內容，其主要服務的對象為境內外各保險公司客戶、駐華外籍人員、商業機構高管、來華旅游外賓以及社會高端人士，為其提供高水平醫療保健服務。 公立醫院和私立醫院的高端醫療服務部是高端醫療服務的主要提供者。 從服務內容上說，高品質的醫療條件、便捷的服務設施、高素養的醫護人員［7］以及人性化的醫療服務是高端醫療服務的重點服務領域；服務對象以醫療需求高、支付能力強的境內外高端人士為服務的主要人群。 其研究的范圍包括國際醫療機構運營與管理、跨文化醫療和護理服務、國際商業健康保險、跨國醫療急救和轉運多個領域［8］。 所以，高端醫療服務從涵義上可以理解為：為國內外高端人士提供具有個性化的醫療服務。 從事高端醫療服務的從業人員為整合了醫療機構資歷較出色的有經驗的從醫人員，他們不僅擁有較好的醫療保健經驗，還需具備較強的醫療技術優勢和較好的英語溝通能力。 而高端醫療服務中心所配備的軟硬件設施都應具有較完善的醫療設備和先進的管理理念，其設有獨立的門診、急診、體檢區域和病房，為患者實行預約就診和＂一站式＂綜合服務，出診醫師均具有高級職稱，可為患者提供一對一的深度診療服務。 同時，高端醫療服務中心提供連續專業化的健康管理、個性化健康體檢、健康評估、預防接種、商業保險直付、名醫會診、住院治療［9］、保健養生、綠色通道、24 小時急診等多項特色服務于一體的高級健康管理服務。 高端醫療服務與基本醫療相比較來說，其具有服務高、技術高以及收費高的三高特點。 由于患者在就診時獲得了比一般醫療機構更為個性化、專業化醫療服務，使患者享受到了高端醫療服務的便捷和舒適，而相應的患者也愿意為此支付高于一般醫療的費用。 而不論患者是在公立醫院就診或是在私立醫院就診，其費用的支付都是以患者自付費或者由商業保險公司支付。

因此，高端醫療服務這種全新的醫療服務方式顯然是將商業保險與基本醫療進行融合，從而通過將社會資本投入到國家醫療保障體系的方式來促進社會資本辦醫格局的形成，最終提升我國高端醫療服務與發展水平。 而從實際情況上看，盡管當前我國在高端醫療服務領域已經取得了較好的發展，比如北京協和醫院、北京301 醫院、上海華山國際醫療服務中心等服務區和機構已經形成了較為完善和成熟的高端醫療服務經營模式，但是由于高端醫療所服務的層次較高以及基本醫療支付限制，所以患者大都選擇自付費或者商業健康保險支付。 目前，我國政府正不斷地推行各項利好高端醫療服務事業的發展政策，使得這一項醫療服務事業發展變得具有很大的前景［10］。 但是現實的情況是，當前我國政策、經濟、技術、管理等方面內容約束了這項公共事業的發展，使得高端醫療服務所能夠真正服務的群體依然停留在高端階層，導致了關于這項事業的發展前景變得不確定，與自身所應具有的潛力相背離，所以有必要對其開展深入研究。 基于這種背景，研究高端醫療服務中的商保與社保融合問題具有重要意義。 商保與社保融合前后最直接的反應和最明顯的效果就是費用繳納的多少，能否最大限度地體現出給患者帶來的益處，本文從商?；颊叩睦U費和社?；颊叩睦U費，以及商保和社保融合后患者的繳費數據分析來評價融合前后的費用差別和影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取某三甲醫院2013 年1 月—2016 年12 月高端醫療患者196 例；選取該院2015 年1 月—2016 年12 月白內障、冠心病、支氣管炎3 種同病種疾病的出院患者18 399 例，其中白內障2 626 例，冠心病13 773 例，支氣管炎2 000 例。 196 例高端醫療門診患者的基本情況及醫保、商保結算情況見表1。 與醫院合作的商業保險公司客戶人數統計見表2。

表1 196 例高端醫療患者的基本情況Table 1 Basic information of 196 patients ［n（%）］

表2 與醫院合作的商業保險公司客戶人數統計Table 2 Statistics on the number of customers of commercial insurance companies cooperating with hospitals［n（%）］

1.2 研究方法

同一患者采用醫保報銷費用和采用醫保報銷＋商保理賠費用不呈正態分布，兩者之間的差異比較采用秩和檢驗，患者費用的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。

1.2.1 196 例高端醫療患者結算費用分析將196 例患者分成2 組，一組為使用醫保結算費用的患者，另一組為使用醫保＋商保后結算費用的患者，每組98例。 兩組費用比較結果顯示使用醫保結算費用顯著高于使用醫保＋商保后結算費用（P＜0.01）。 見表3。

1.2.2 18 399 例出院患者商保和醫保的繳費差異分析統計18 399 例冠心病、白內障、支氣管炎患者的出院患者住院費用情況，分析患相同疾病的患者采用醫保報銷費用和采用醫保報銷費用＋商保理賠費用之間的差異。 對總費用進行秩和檢驗和多因素Logistic 回歸分析。 患者的一般特征情況見表4，多因素Logistic 回歸變量定義見表5。

2 626 例白內障患者中，醫保組有766 例（29.2%），醫保＋商保組有1 860 例（70.8%）。 秩和檢驗結果顯示，醫保組的費用顯著低于醫保＋商保組（P＜0.01）。 分層分析顯示，男、女性結果與合計結果一致。 見表6。 以費用的中位數（6 742 元）為截點，將費用轉化為二分類變量，采用多元Logistic 回歸分析白內障患者費用的影響因素。 結果顯示，費用類型和住院天數是白內障患者費用的影響因素，醫保＋商保和住院天數越長的患者，其報銷和理賠費用越高。 見表7。

13 773 例冠心病患者中，醫保組有6 905 例（50.1%），醫保＋商保組有6 868 例（49.9%），秩和檢驗結果顯示，醫保組的費用顯著低于醫保＋商保組（P＜0.01）。 分層分析顯示，男女性結果與合計結果一致。 見表8。 以費用的中位數（22 100 元）為截點，將費用轉化為二分類變量，采用多元Logistic 回歸分析冠心病患者費用的影響因素。 結果顯示，費用類型、年齡、性別和住院天數是冠心病患者費用的影響因素，醫保＋商保組、低齡、男性和住院天數越長的患者，其報銷和理賠費用越高。 見表9。

2 000 例支氣管炎患者中，醫保組有462 例（23.1%），醫保＋商保組有1 538 例（76.9%），秩和檢驗結果顯示，醫保組的費用顯著低于醫保＋商保組（P＜0.01）。 分層分析顯示，男女性結果與合計結果一致。 表10。 以費用的中位數（4 511 元）為截點，將費用轉化為二分類變量，采用多元Logistic 回歸分析支氣管炎患者費用的影響因素。 結果顯示，費用類型、年齡和住院天數是白內障患者費用的影響因素，醫保＋商保組、高齡和住院天數越長的患者，其報銷和理賠費用越高。 見表11。

表3 196 例高端醫療患者使用醫保結算和醫保＋商保結算費用（元）的秩和檢驗Table 3 Rank sum test of 196 high-end medical patients using medical insurance settlement and medical insurance ＋commercial insurance settlement fees （yuan）

表4 多因素Logistic 回歸變量定義Table 4 Multivariate logistic regression variable definition

表5 3 種疾病醫保組與醫保＋商保組患者的一般特征情況Table 5 General characteristics of the patients in the three diseases medical insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group

表6 白內障患者中醫保組和醫保＋商保組費用（元）的秩和檢驗Table 6 Rank sum test of the expenses （yuan） of TCM insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group of cataract patients

表7 白內障患者費用影響因素的Logistic 回歸分析Table 7 Logistic regression analysis of cost factors in cataract patients

表8 冠心病患者中醫保組和醫保＋商保組費用（元）的秩和檢驗Table 8 Rank sum test of the expenses （yuan） of TCM insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group in patients with coronary heart disease

表9 冠心病患者費用的的Logistic 回歸分析Table 9 Analysis of the influencing factors of the cost of patients with coronary heart disease

表10 支氣管炎患者中醫保組和醫保＋商保組費用（元）的秩和檢驗Table 10 Rank sum test of expenses （yuan） of TCM insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group in patients with bronchitis

表11 支氣管炎患者費用的的Logistic 回歸分析Table 11 Analysis of the influencing factors of the expenses of the patients with bronchitis

以上結果顯示，高端醫療門診患者使用醫保結算費用顯著高于使用醫保＋商保后結算費用（P＜0.01）。 冠心病、白內障、支氣管炎3 種疾病出院患者的住院費用則醫保報銷費用顯著低于醫保報銷＋商保理賠費用（P＜0.01），多因素Logistic 回歸分析結果顯示，醫保＋商保組和住院天數越長的患者，其報銷和理賠費用越高。

3 討論

3.1 高端醫療門診患者使用醫保結算的費用明顯高于患者使用醫保＋商保后結算的費用

表明患者在購買了商業醫療保險后，需要繳納的醫療費用是低于醫保的，因此減輕了患者負擔，其優越性顯而易見。 根據這部分患者就診?？茢盗拷y計，2013 年只就診了骨科、皮膚科、神經內科、心理咨詢科4 個?？?，而2014 年就診?？凭鸵呀洈U大到兒科、皮膚科、眼科、感染科、骨科、耳鼻喉科、疼痛科、呼吸科、康復醫學科、泌尿外科、內分泌科、普外科、神經內科、婦產科、甲乳外科、消化科、中醫科等。表明隨著商保和社保的不斷融合合作，與醫院之間的合作越來越密切，合作模式越來越細化，高端人群對醫療服務的需求越來越多樣化，醫療服務范圍從最初的門診慢慢擴大到了急診、住院和體檢。

3.2 住院患者醫保報銷費用的整體費用低于醫保報銷＋商保理賠費用

在冠心病、白內障、支氣管炎3 種疾病的出院患者的住院費用的秩和檢驗和多因素Logistic 回歸分析結果表明，在同一病種中，除去患者自付費部分，醫保報銷費用的患者整體費用是低于醫保報銷＋商保理賠費用的患者的。 也就是說，患者的醫保＋商保的報銷費用高，那么隨之帶來的患者自付費比例就低。 這說明純醫保的患者在沒有商保的補充下，患者需要自付費的總費用是偏高的，說明醫保與商保融合后，可以降低患者的整體醫療費，尤其降低了患者自付費，減輕患者負擔，為患者提供有力的醫療保障。

3.3 住院患者和門診患者，既有社保又有商保，不僅可以降低患者的繳納費用，而且還可以降低自付比例

結果顯示，不管是住院患者還是門診患者，既有社保又有商保在經濟上是對社保的很好的補充，不僅可以降低患者的繳納費用，而且還可以降低自付比例，使老百姓得到了真正的實惠。 從另一方面來說，由于特需門診和特需病房的收費系統不同于普通患者，其因有額外的人力成本、技術成本、設施成本等支出，所以政府對涉外高端醫療放開部分收費價格。 診療費、檢查費、化驗費、治療費、床位費能實現按市場自主定價。 北、上、廣地區高端醫療收費是政府定價的3～10 倍。 商保公司一旦與醫院簽訂相關合作協議后，這部分商保高端客戶在醫院就診的所有費用全部由商保公司支付，所以醫院收到的費用是純收益，沒有醫保的扣款項。 另外，由于是商保公司全額承擔醫療費用，醫院無需承擔任何風險。 而對于商?？蛻糇陨?，在醫療機構所應享受的醫療服務范圍、費用額度以及各類權限，商保公司在與客戶簽訂合同時都會對其充分說明，并明確責權。 同時，商保公司與醫療衛生機構簽訂合作協議之前，也會向醫院方明確權責，以最大的誠意維護雙方的權益，保證雙方合作順利開展。

綜上分析，商業保險作為完善社會公眾醫療保障體系的重要補充內容，可以減輕社會保險的壓力，將社會保險未覆蓋的范圍列為提供保障的區域，其與社會醫療保險相比較來說，不管是在運營模式上，還是在服務內容上，更加成熟和專業。 社會保險與商業保險的有效結合，在保證了廣大民眾的基本醫療需求外，還可以提供更多的醫療保障［11］。 另外，商業保險作為一種提升醫療服務水平的關鍵手段，其將會有效緩解我國因人口老齡化問題所帶來的嚴峻醫療形勢［12］。

4 結論

加強社會保險與商業保險的融合，既有利于維護醫患和諧，緩解看病難、看病貴的社會矛盾，也可使多方受益，有利于政府轉變職能，降低成本。 而商保公司可以解決政府層面所不能覆蓋的保障，有助于增強市場經濟的抗風險能力，更重要的是兩者的融合可以為人們帶來全方位的醫療保障。 只有完善融合制度、營造良好融合環境、引導高端醫療服務機構選擇合理融合模式，才能夠真正促進我國高端醫療服務下商保有效融合到社保事業發展中來。