醫保視角下公立醫院評價指標體系構建

曹陽唐文熙姚嘉奇楊帆馬愛霞

（1.中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京211198； 2.南京醫科大學，江蘇 南京211166）

2017 年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》使醫保支付的格局發生了巨大的變化。 新醫保支付格局明確要求合理確定醫保支付標準和醫療服務內容，并根據實際情況適時調整，引導適宜技術使用，節約醫療費用。2018 年國家醫保局成立，醫保對醫療行為的監管進一步進入精細管理時代，根據服務價值支付會成為趨勢。 目前醫療機構評價存在維度不一、指標操作復雜、評價標準缺失等問題，重新確定公立醫院評價體系將會激勵醫療機構加強自我管理，提高效率和質量，構建起更加健全完善的激勵約束機制。 本研究結合新支付格局下醫保對醫療機構的管理要求，構建醫保視角下符合支付改革趨勢的公立醫院評價指標體系。

1 資料與方法

1.1 文獻研究

首先，根據已有相關研究，確定公立醫院常用評價維度及指標。 其次，結合醫保政策趨勢，對指標進行篩選、對評價維度進行梳理。

1.1.1 檢索策略與結果在中國知網（CNKI）進行檢索，時間范圍為建庫（1960 年）至今。 檢索策略為“篇名＝醫院或醫療機構或醫療系統AND 篇名＝評價或評估”。 檢索式為“TI ＝醫院＋醫療機構＋醫療系統AND TI＝評價＋評估”。 通過改變檢索條件和添加相關檢索詞，將綜合查詢到文獻數量較多和結果符合預期檢索組合設定為此次文獻的檢索策略。共檢索出6 422 條結果，有35 個分組主題，經逐條瀏覽主題下各文獻，排除9 個分組主題，其余主題按涉及文獻數量從高到低排列，結果如表1 所示。

表1 檢索分類主題Table 1 Retrieving classification topics

1.1.2 主題篩選與初步指標體系建立

首先，根據檢索策略下的分類主題，進一步搜集醫院評價類文獻的關鍵詞，各關鍵詞互不相關，互不重疊。 若分類主題內容相似，則合并、概括、歸納。其次，針對研究需要，聯合主題名與關鍵詞進行同類整合。 已有研究評價主要方向為：醫療質量、績效、滿意度、財務管理、醫療服務、公益性和醫院管理。相關關鍵詞主要有20 類，見表2。

表2 檢索分類主題Table 2 Retrieving classification topics

第二，查閱各地2017—2019 醫保部門出臺政策文件及考核規定，對上述評價維度進行篩選、整合。初步歸納為醫療服務與費用、管理、醫院改革這幾個大類。 此外，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號）和《天津市深化醫藥衛生體制綜合改革方案》，加強醫保對醫療行為監管以及完善考核評價體系，構建以參保人員個人負擔程度和滿意程度為核心的考核評價體系會成為趨勢，增加“醫療行為監管”和“參保人信任與權益”這兩個大類。

最終，形成的第一輪評價體系含6 個一級指標、20 個二級指標、104 個三級指標。 鑒于三級指標過于龐大，在此只列出一級與二級指標，見表3。

1.2 德爾菲專家咨詢法

德爾菲法能夠充分地讓專家自由地發表個人觀點，能夠使分析人員與專家意見相互反饋，也可避免由一位或幾位專家主導協商過程［1］。 一般經過2 ～3 輪問卷調查，即可使專家的意見逐步取得一致，從而對多項事物或方案符合實際的結論判斷。

其基本步驟為：（1）選擇咨詢專家；（2）設計調查表；（3）回收調查表并進行統計處理，將處理結果用表格的形式反映出來，以此作為下一輪的調查背景資料和調查表的設計依據。 若認為調查結果滿意則繼續下一步，否則轉向第二步；（4）整理最終的調查報告，給出說明性意見［2］。

表3 第一輪評價體系的一級、二級指標Table 3 First and second level indicators of the first round of evaluation system

1.3 層次分析法

層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）是一種定量和定性相結合的多目標層次分析方法，基本原理是充分利用人的經驗和判斷，對定量和非定量因素進行統一測度，通過兩兩比較方案或目標的相對重要性，構造判斷矩陣，計算判斷矩陣的最大特征根和特征向量，進而得到方案或目標相對重要性的定量化描述［2］。

其具體步驟為：（1）定義決策目標，準則和備選方案；（2）在兩兩比較中對準則進行評分；（3）計算子標準的相對優先級權重；（4）結合備選方案的優先級計算全局優先級權重；（5）一致性檢驗；（6）敏感性分析［3］。

本研究使用12.1 版本的yaahp 進行數據的分析。 yaahp 是一款層次分析法的輔助軟件，為使用層次分析法的決策過程提供模型構造、計算和分析等方面的幫助。

2 結果

2.1 專家基本情況

本次研究共邀請20 位在醫院管理、衛生行政、高校等領域的專家和學者參與兩輪專家咨詢，一共收回18 份問卷，專家積極系數為90%。 專家的基本情況見表4。 本次專家咨詢分為兩輪。 第一輪專家咨詢時，先向專家說明此次咨詢的目的，并對指標進行解釋，進行有效性、必要性、可獲得性以及指標的熟悉程度打分，且聽取專家對指標體系的建議。 第二輪專家咨詢根據第一輪修改后的指標構建判斷矩陣，經過計算后獲得各項指標的權重［4］。

表4 專家基本情況Table 4 Basic information of experts

2.2 專家權威程度

專家的權威程度（Ca）一般由兩個因素決定，一是專家對方案作出判斷的依據（Ci），該項指標一般包括理論知識，實踐經驗，國內外相關研究以及直覺判斷這4 項指標；二是專家對問題的熟悉程度系數（Cs），分為非常不熟悉，較不熟悉，一般，比較熟悉，非常熟悉這5 個等級。 權威程度由判斷依據與熟悉程度系數的算數平均數構成。 根據上述方法計算出判斷依據為0.94，專家的熟悉程度為0.68，得出專家的權威程度為0.81，一般認為專家的權威程度大于0.7，說明專家的權威程度較高［4］。

2.3 第一輪咨詢結果

經過一輪匯總，“醫療服務與費用，醫保服務與管理，醫療機構管理，相關改革協作，醫療行為監管和參保人信任與權益”的均值分別為9.28、9.22、8.78、8.82、8.59 和8.43。 二級指標有20 個，均值從7.89 到9.33 不等。 104 個三級指標均值則從8.10到9.52 不等。

根據第一輪專家意見，課題組對問卷進行如下修改：

（1）原一級指標第五維度（醫療行為監管）統一設置為“紅線”指標，即公立醫院應當遵守醫療服務行為規范，誠信履行與醫保經辦機構協議，如出現“紅線”指標，將視為嚴重違規，考核結果直接視為不合格，其支付標準由醫保局決定；

（2）原一級指標中的第二（醫保服務與管理）、第三維度（醫療機構管理）合并；

（3）刪除指標的標準為專家建議刪除以及得分排名后20%；

（4）增加指標的標準為專家建議增加以及結合當前改革形勢課題組認為有必要增加。

以下為“紅線”指標：

（1）騙取醫保資金：①編造醫療文書或醫學證明；②以為參保患者治療為名開具藥品處方或購藥憑證；③串通參保患者不取藥而兌換現金或有價證券開具虛假處方；④虛報基本醫療、生育保險有關材料；⑤利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金；⑥不核實患者醫保身份（包括人證不符、 惡意掛床住院），將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付；⑦將不符合住院條件的參保人員收入住院治療、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；⑧將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫保資金；⑨其他騙取醫保資金情況。

（2）服務行為不規范：①發生減少服務內容、降低服務標準、推諉重癥患者等行為情況；②不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施，故意分解處方、超量開藥、重復開藥；③其他造成醫保資金損失的行為情況；④故意延長住院期限；⑤將醫保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫保藥品目錄內的藥品；⑥將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目。

（3）管理不規范：①偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據；②不按規定時限銷毀票據③；轉借POS 機（醫保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；④重復收費、分解收費；⑤聘用非衛生技術人員行醫，或將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動；⑥將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保資金。

最終形成醫保視角下公立醫院評估的指標體系，包括4 個一級指標，12 個二級指標，38 個三級指標。 圖1 是包含一級與二級指標的體系框架。

圖1 醫保視角下公立醫院評估的指標體系Figure 1 Index system of public hospital evaluation from the perspective of medical insurance

2.4 第二輪咨詢結果

整理18 位專家對各指標重要程度的打分情況，使用軟件計算各項指標的權重值，然后將每位專家賦予各項指標的權重進行加權平均，最終確定的各項指標的權重。

最后，計算各級指標的組合權重，其計算為次級初始指標權重與其上級指標權重的乘積。 形成最終的醫保視角下公立醫院評估的指標體系，見表5。

表5 醫保視角下公立醫院評估的指標體系各級權重Table 5 Index system weight of public hospital evaluation from the perspective of medical insurance

表5 （續）

3 討論與建議

3.1 主要研究發現及與已有研究比較

根據權重分析，“醫療服務提供”是評價公立醫院的重心，“治愈率”這一常規指標則為重中之重，與Torkzad，A.＆Beheshtinia，M.A.等“專業能力最為重要”的研究結論一致［5］。 表中還可以發現，以往常常被忽視的“參保人信任與權益”在這次研究中獲得了不小的比重，與Ameryoun，A.等認為的“服務中的信任最重要”的結論又存在一定差異［6］。 原因可能受我國的醫療文化影響，評價中一般很少提及患者。 但是患者安全與滿意度的指標更容易客觀反映醫療質量，有助于促進醫院制定詳細的質量控制措施，體現以患者為中心，為患者提供安全的、滿意的醫療服務［7］。

3.2 新支付格局對醫院評價的影響

2018 年，公立醫院來自各類醫保基金的收入達到12 339 億元，占公立醫院醫療收入的51.5%，已經成為醫院的主要收入來源。 如何使城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合形成合力，統一改革支付方式，共同參與和推動公立醫院改革，調控和引導醫療服務行為是一個重大的課題。

新支付格局會促進醫保經辦機構與醫療機構之間的協商。 醫保經辦機構通過完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制，全面實施醫保智能監控，加強對醫保費用的全面審核；著力從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變；將醫保監管延伸到醫務人員和參保人員的就醫診療行為，依法嚴厲打擊各種欺詐騙保違法違規行為。

3.3 評價體系應用的建議

醫療保險基礎管理可以參考廣東省和山東省登州市的考核標準，藥品管理、信息網絡管理則可以參考浙江省和江蘇省無錫市的考核標準。 此外，層次分析法存在忽略指標間相關性的缺點，因此可以使用專家評分和模糊綜合評價的方法對存在關聯的指標進行修正。

同時可以建立非營業性的第三方評估機構如醫院管理協會等進行評估工作［8，9］，符合世界上大多數國家的做法，有利于提高醫療機構評價的公正性和公平性，也有利于評價方法的創新和評價標準的提高。 建立常態化、制度化的醫院評價機制，保證評價結果有良好的運用、發布和保持機制，這樣才能保證醫院評價價值觀的可延續性，維護評價效果的權威性和穩定性［10］。

4 結論

本文在文獻回顧的基礎上，結合相關文件中所涉及的公立醫院綜合改革的目標，在醫保視角下建立原始的公立醫院評估指標體系。 經過小組討論和專家咨詢，最終確定醫保視角下公立醫院評估的評價體系，再利用層次分析法確定各級指標的權重。在4 個一級指標中，醫療服務提供占比最大，符合公立醫院評估的基本邏輯。 4 個一級指標，12 個二級指標、38 個三級指標，經過調整后，通過了一致性檢驗，具有較高的可信度。 雖然在研究過程中，盡量遵循根據全面性、科學性和公正性等原則，但公立醫院的評估是一個很復雜的過程，難免會有偏差。 此外，醫保制度在不斷地改革，政策具有時效性，本文的某些指標可能不適用于最新的政策，需要不斷地調整。