社區(qū)早期慢性腎臟病患者腎功能與血糖控制現(xiàn)狀及其相關(guān)性▲

王 芳 刁永書 黃肖容 馬登艷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川省成都市 610041，電子郵箱：1106776800@qq.com)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)具有患病率高、疾病知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，是繼心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤之后，又一嚴(yán)重危害人類健康的疾病，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。近年來，CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率達(dá)14.3%，我國18歲以上人群患病率為10.8%，其中1～3期CKD患者占全部CKD患者99%以上[1-2]。CKD起病隱匿，患者長期處于無癥狀階段，許多患者在CKD終末期才被初次確診，若不采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，將進(jìn)展為終末期腎病，須接受血液透析、腎移植等替代治療。CKD并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用高[3]，不僅給我國的醫(yī)療衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)帶來極大負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。CKD的病因較多，其中由糖尿病引起的CKD發(fā)病率逐年升高[4]。而空腹血糖水平可預(yù)測糖尿病的發(fā)生，糖尿病前期與CKD獨(dú)立相關(guān)[5]。研究顯示，血糖異常與CKD的患病率相關(guān)[6]；社區(qū)居民空腹血糖水平與腎小球?yàn)V過率估測值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)相關(guān)[7]。因此，提高社區(qū)居民血糖異常的檢出率和血糖管理水平、及時(shí)采取干預(yù)措施對(duì)防治CKD具有重要意義。但目前國內(nèi)尚未有關(guān)于早期CKD患者腎功能與血糖異常關(guān)系的研究。本研究探討社區(qū)早期CKD患者腎功能和血糖的控制現(xiàn)狀以及兩者的關(guān)系，為對(duì)血糖異常人群進(jìn)行早期常規(guī)腎臟病篩查和干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法于2015年12月至2016年4月在成都市3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取早期(1～3期)CKD患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)早期CKD的診斷符合美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議臨床指南中的標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡≥18歲；(3)意識(shí)清楚，無精神或認(rèn)知障礙；(4)能夠有效溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已接受血液透析治療或腎移植者；(2)病情危重不能完成研究者；(3)拒絕參與本研究或已參與其他研究項(xiàng)目者。本研究共發(fā)放120份問卷，回收有效問卷116份，回收有效率96.7%。最終納入116例患者作為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查員采用由項(xiàng)目組自行設(shè)計(jì)并經(jīng)過專家修改而成的問卷，以面對(duì)面方式進(jìn)行訪談，收集患者的一般資料和疾病相關(guān)資料。其中一般資料包括性別、年齡、配偶狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否曾接受過CKD健康教育、身高、體重等；疾病相關(guān)資料包括糖尿病史、CKD分期、空腹血糖值、eGFR、肌酐等。調(diào)查前，由項(xiàng)目組對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保資料收集方法的統(tǒng)一性和準(zhǔn)確性，調(diào)查完成后當(dāng)場回收問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData 3.0 雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 社區(qū)早期CKD患者的一般資料 116例CKD患者中，以男性居多，占58.6%；年齡以65歲及以上者居多，占77.6%；有配偶者居多，占84.5%；離退休者居多，占62.1%；曾接受過CKD健康教育者占25.9%；體質(zhì)指數(shù)≥24.0 kg/m2(超重和肥胖)者81例，占69.8%；合并有糖尿病者78例，占67.2%；空腹血糖升高(>6.1 mmol/L)者64例，占55.1%；1期CKD患者居多，占62.9%。見表1。

表1 CKD患者的一般資料和疾病相關(guān)資料(n=116)

續(xù)表1

項(xiàng)目n構(gòu)成比(%)家庭人均月收入(元) <20004437.9 2000～30003832.8 >30003429.3醫(yī)療費(fèi)用支付方式 完全公費(fèi)32.6 醫(yī)保10086.2 新農(nóng)合108.6 完全自費(fèi)32.6是否接受過CKD健康教育 是3025.9 否8674.1體質(zhì)指數(shù)(kg/m2) <18.510.9 18.5～23.93429.3 24.0～27.95244.8 ≥28.02925.0血壓(mmHg) <140/904841.4 ≥140/906858.6空腹血糖(mmol/L) <3.910.9 3.9～6.15144.0 >6.16455.1CKD分期 1期7362.9 2期2622.4 3期1714.7糖尿病 是7867.2 否3832.8

2.2 早期CKD患者血糖控制與腎功能狀況的相關(guān)性 男性CKD患者的eGFR低于女性、肌酐值高于女性，合并糖尿病的CKD患者的空腹血糖和肌酐值均高于無合并糖尿病的CKD患者(均P<0.05)；空腹血糖值和eGFR均與肌酐值呈正相關(guān)，年齡與eGFR呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表2～表3。

表2 不同性別、糖尿病狀態(tài)的CKD患者的空腹血糖、eGFR、肌酐值比較

表3 患者年齡和肌酐與空腹血糖、eGFR的相關(guān)性

3 討 論

3.1 社區(qū)早期CKD患者腎功能控制現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素 本研究中，CKD患者分期以1期為主，占62.9%，提示腎功能損害相對(duì)較輕。男性CKD患者的eGFR低于女性、肌酐值高于女性，合并糖尿病的CKD患者的肌酐值高于無合并糖尿病的CKD患者，且年齡與eGFR呈正相關(guān)(均P<0.05)，提示性別和年齡與eGFR相關(guān)，性別和糖尿病狀態(tài)與肌酐水平相關(guān)(均P<0.05)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，年齡和男性是 eGFR異常的危險(xiǎn)因素[9]，與本研究結(jié)果一致。這可能與老年人的腎臟隨年齡增長而出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能改變有關(guān)，隨著腎臟老化、腎單位的儲(chǔ)備功能和自我調(diào)節(jié)能力下降，腎臟的再生和修復(fù)能力明顯降低，從而使eGFR下降[10]。目前，CKD已嚴(yán)重威脅老年人健康，本研究中CKD患者以≥65歲的老年人為主(占77.6%)，并且大多數(shù)伴有高血壓(≥140/90 mmHg)(占58.6%)、糖尿病(占67.2%)等慢性疾病，這些疾病可加重腎功能的減退。本研究中男性患者腎功能狀態(tài)相對(duì)較差，可能與男性患者吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)不合理等有關(guān)。有研究顯示，CKD患者前期接受健康教育可影響患者的自我管理行為[11]，而自我管理行為可影響患者的隨訪、用藥及飲食依從性，進(jìn)而影響患者的生理指標(biāo)[12]。多學(xué)科整合模式的CKD健康教育及隨訪管理可有效改善患者的腎功能和血壓水平[13]。本研究中接受過CKD健康教育的患者僅占25.9%。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向社區(qū)CKD患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育，改善其自我管理行為，延緩疾病進(jìn)展。

3.2 社區(qū)早期CKD患者血糖控制現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素 本研究中，社區(qū)早期CKD患者空腹血糖控制差，血糖正常者僅占44.0%。分析原因可能與本研究對(duì)象均為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者，且大部分患者為老年人，而老年患者的血糖較難控制有關(guān)[14]；也與本研究對(duì)象多合并糖尿病有關(guān)。此外，本研究中超重和肥胖者占69.8%，而肥胖與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)，超重者血糖較難控制[14]，這也是CKD患者空腹血糖控制較差的影響因素。因此，超重和肥胖患者應(yīng)調(diào)整生活方式，保持健康體重[15]。本研究中，早期CKD患者合并有糖尿病者占多數(shù)(占67.2%)，高于相關(guān)研究[16]。可能與本研究對(duì)象為社區(qū)患者，而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者大多為慢性病患者，其中高血壓和糖尿病患者居多(67.2%)有關(guān)。此外，也可能與本研究樣本量較少有關(guān)。有研究顯示，健康教育對(duì)血糖控制具有重要意義[17]，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早期CKD患者的健康教育，有利于控制血糖，延緩疾病進(jìn)展。

3.3 社區(qū)早期CKD患者肌酐值與血糖控制呈正相關(guān) 本研究中，早期CKD患者的空腹血糖值與肌酐值呈正相關(guān)(P<0.05)，提示CKD患者的腎功能與血糖控制水平相關(guān)。有研究顯示，血糖與腎功能異常率呈正相關(guān)[18]，血糖控制不滿意是CKD疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[19]。糖尿病腎病是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，腎功能下降與否直接決定了糖尿病腎病的發(fā)展快慢。糖尿病患者長期代謝紊亂，腎組織易發(fā)生腎動(dòng)脈硬化腎小球微血管病變，最終可導(dǎo)致腎衰竭[20]。此外，糖尿病前期與CKD獨(dú)立相關(guān)[5]。因此，對(duì)于CKD合并血糖異常的患者，應(yīng)盡早明確病因，控制好血糖，以延緩CKD的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，影響社區(qū)早期CKD患者的腎功能與血糖控制水平的因素較多，其中CKD患者的腎功能與血糖控制水平相關(guān)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極控制CKD患者的血糖，關(guān)注患者的腎功能狀態(tài)，以延緩疾病進(jìn)展。但是本研究存在一定的局限性，如樣本來源局限，樣本量較小，納入的影響因素不全，今后應(yīng)開展大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。