“1+1+1”組合簽約對高血壓病患者的管理效果和藥品支付費用的影響

陳 越 陳 濤 王永華 吳雯雯

(上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心全科團隊，上海市 200231，電子郵箱：yueyuechen1226@sina.com)

2015年6月，上海市發布《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》[1]，建立以家庭醫生為主體的服務模式與運行機制，為簽約居民提供綜合、連續、全程的健康服務與管理[2]，即推行“1+1+1”(1家社區衛生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院)醫療機構組合簽約，組合簽約推出了“長處方”“延伸大醫院處方”“轉診綠色通道”等改革舉措。“1+1+1”醫療機構組合簽約作為家庭醫生簽約制的延續，是在家庭醫生與居民簽約服務的基礎上，進一步推進分級醫療制度，以滿足居民基本醫療需求，讓常見病、慢性病的初級診療下沉到社區來管理[3]。徐匯區長橋街道社區衛生服務中心作為上海市社區衛生服務綜合改革的首批試點單位之一，努力探索“1+1+1”組合簽約服務內容，在社區家庭醫生及家庭醫生助理的合作管理下，“1+1+1”組合簽約率及管理效果明顯上升，延處方、長處方預約轉診等家庭醫生服務資源利用率明顯提高，現將高血壓管理的效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用按規模大小成比例的概率抽樣法，抽取2017年1～12月長橋社區600例高血壓病患者作為研究對象，根據是否接受“1+1+1”組合簽約分為簽約組和對照組，各300例。納入標準：(1)參加本市基本醫療保險；(2)戶籍地在本行政區劃分范圍內，且常住在本區的參保人員；(3)患有高血壓病且診斷明確、病情穩定，需要長期服用治療性藥物者；(4)在長橋社區有電子健康檔案。排除標準：(1)不愿意配合者；(2)患有心、肺、肝、腎功能異常疾病者；(3)患有精神性疾病者。其中對照組男性124例，女性176例，年齡37～87(48.48±23.32)歲；簽約組男性135例，女性165例，年齡38～86(48.81±24.12)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 由家庭醫生告知所有研究對象“1+1+1”組合簽約事宜，患者根據自身意愿自主決定是否接受“1+1+1”組合簽約，其中接受“1+1+1”組合簽約者作為簽約組，接受原有的家庭醫生簽約者為對照組。(1)對照組社區建立高血壓病管理檔案，根據高血壓病危險程度進行分層管理：高危層患者每月隨訪1次，中危層患者每3個月隨訪1次，管理不達標者按其意愿選擇醫院就診。具體措施為：1級高血壓管理的重點在于疾病知識的宣教及改變不良生活方式，每周至少進行1次血壓測量，記錄測量時間及血壓值。3個月后若無效果，進行藥物降壓。2～3級高血壓患者，在1級管理的基礎上，增加合理用藥和聯合用藥。如存在吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥等危險因素，特別是合并心、腦血管疾病的高危患者，定期隨訪，并根據隨訪情況及時調整干預方案。(2)簽約組參加“1+1+1”組合簽約，即由1名全科醫生、1名醫生助理(護士或其他衛技人員)組成的家庭醫生團隊給患者提供個性化的健康管理服務。高血壓患者簽約后，在原有的高血壓分層管理的基礎上，可獲得簽約優惠服務：① 便捷配藥政策，包括一次性開具1個月以上藥量“長處方”，延續上級醫院醫囑用藥“延伸處方”等；② 優先預約到組合內上級醫療機構專科資源，對確有需求并符合要求的高血壓患者，優先建立家庭病床；③ 優先提供養老與護理機構輪候入住；④ 合理控制醫療費用。此外，每季度舉辦1次健康講座，包括飲食、運動、藥物治療、高血壓并發癥的識別和防治、血壓自我監測技能等。生活方式干預3個月后血壓控制不達標(血壓偏高)者，通過轉診平臺預約上級醫院專家門診進行藥物調整和指導，待患者病情穩定回社區后，家庭醫生可以延伸上級醫院處方。

1.3 評估方法 (1)觀察干預前后的血壓達標率和血脂達標率。血壓參照《中國高血壓基層管理指南(2014 年修訂版)》[4]中的相關標準進行判斷，血壓達標率=收縮壓<130 mmHg和舒張壓<80 mmHg 患者數/全部患者數×100%；血脂達標率=低密度脂蛋白膽固醇<2.6 mmol/L患者數/全部患者數×100%。(2)采用Morisky 服藥依從性量表[5]對患者的服藥依從性進行評估，量表有8個條目，其中條目1～4、6～7 的備選答案為“是”和“否”，答“否”計1 分，答“是”計0 分；條目5備選答案為“是”和“否”，答“是”計1分，答“否”計0分；條目8備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經常”、“所有時間”，采用Likert 5 級評分法，分別計1.00、0.75、0.50、0.25、0 分。量表滿分為8分，得分越高，服藥依從性越高。(3)采用自制的滿意度調查表調查患者的滿意度，包括就醫便利性滿意度、對醫生診療效果滿意度、對藥事服務滿意度，由患者憑主觀進行打分，4級選項制，滿意=4分，一般=3分，不滿意=2分，非常不滿意=1分，得分越高滿意度越高。(4)觀察兩組年藥品支出費用，藥品支出費用來自社區衛生服務中心的醫院信息管理系統。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后兩組血壓達標率和血脂達標率比較 干預前，兩組的血壓達標率和血脂達標率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，觀察組血壓達標率高于對照組(P<0.05)，兩組血脂達標率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 干預前后兩組血壓達標率和血脂達標率比較[ n(%)]

2.2 干預前后兩組患者服藥依從性和滿意度比較 干預前，兩組的Morisky服藥依從性得分、就醫便利性滿意度得分、對醫生診療效果滿意度得分、對藥事服務滿意度得分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組的Morisky服藥依從性得分、就醫便利性滿意度得分、對醫生診療效果滿意度得分、對藥事服務滿意度得分均高于干預前，且簽約組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組患者Morisky服藥依從性評分及滿意度得分比較(x±s,分)

續表2

2.4 兩組患者年均藥品支付費用比較 觀察組患者的年藥品總費用和年藥品自付費用分別為(2013.2±724.1)元和(301.8±133.5)元，分別低于對照組的(2881.3±895.3)元和(352.8±201.7)元，(t=-13.058，P<0.001；t=-3.652，P<0.001)。

3 討 論

2011年，上海市試點啟動家庭醫生制，目前，全市常住居民簽約人口數超過1 000萬，簽約率接近一半[6]。2015年，又啟動了以家庭醫生制度為基礎的“1+1+1”醫療機構組合簽約制度，優惠政策和力度加大[7]。“1+1+1”簽約按照家庭醫生責任包干劃分，居民可擇優選擇一名家庭醫生進行簽約，并在所在地選擇一家區級(二級)醫療機構(包括中醫醫療機構)簽約，再按照自身健康需求和就醫習慣等選擇一家市級醫療機構(包括中醫醫療機構)簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合[8]。截至2018年12月31日，長橋社區衛生服務中心已有36 645名居民接受“1+1+1” 醫療機構組合簽約，其中60歲以上老年人25 394萬人，老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、困難家庭和計劃生育特殊家庭，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者占簽約數的55.34%。本研究將接受“1+1+1”簽約與按照病情嚴重程度分層管理的高血壓病患者進行對比發現，簽約組血壓達標率高于對照組(P<0.05)，提示“1+1+1”簽約組高血壓病患者的血壓控制情況優于對照組(P<0.05)。可見，“1+1+1”簽約制度下家庭醫生對簽約的高血壓病患者實施有針對性的健康管理方案后，可有效控制高血壓患者的血壓。

本研究中，簽約組的Morisky服藥依從性得分高于對照組(P<0.05)，提示簽約組患者的服藥依從性優于對照組，這可能與“1+1+1”簽約服務可為簽約患者提供便捷配藥政策，包括為診斷明確、病情穩定、需要長期服藥的患者一次性開一個月以上藥量“長處方”；延續上級醫療醫囑延伸處方，并免費配送至社區衛生服務中心、服務站、居民就近藥房等地點[9]等有關。此外，簽約組的就醫便利性滿意度得分、對醫生診療效果滿意度得分、對藥事服務滿意度得分均高于對照組(均P<0.05)，提示簽約組的就醫便利性滿意度、對醫生診療效果滿意度、對藥事服務滿意度均優于對照組。這可能與“1+1+1”簽約服務可利用多種途徑(健康咨詢熱線、網絡咨詢平臺等)向簽約患者提供健康咨詢服務及提供優先就診服務[10]有關。本研究中，長橋社區衛生服務中心與相應醫療機構進行對接聯絡，獲得預留號源的市級醫院有38家，區級醫院3家，使“1+1+1”簽約組的就醫便利性優于對照組。而通過簽約患者優先就診、暢通雙向轉診、慢性病患者“長處方”、轉診“延伸處方”等優惠政策，引導簽約患者優先利用家庭醫生服務，構建以家庭醫生為基礎的有序診療秩序[11]，使“1+1+1”簽約組的滿意度優于對照組。

“1+1+1”簽約對簽約患者醫保費用進行管理，幫助簽約患者及其就診的醫療機構合理控制醫療費用[12]。本研究結果顯示，簽約組患者的年藥品總費用和年人均藥品自付費用均低于對照組(均P<0.05)。這提示，“1+1+1”簽約后患者實際產生的費用低于未簽約組，與政策要求的控制費用的初衷一致。這可能與接受“1+1+1”簽約患者開藥和轉診的便捷度明顯提高，血壓控制效果顯著有關。但在政策實際推行過程中，雖然社區家庭醫生可沿用上級醫院的處方藥品，由于基層醫療機構藥品目錄的局限性，服務效果尚不理想，今后需要進一步放寬基層醫療衛生機構的用藥目錄，實現與上級醫院的有效對接。

黨的十九大做出實施健康中國戰略的重大決策，強調了構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推動醫養結合[13]。為此，作為基層醫療衛生服務體系主體的社區衛生服務中心響應國家號召，加強社區公共衛生服務能力和全科醫生隊伍建設。“1+1+1”組合簽約模式中，家庭醫生向患者提供綜合、連續的基本醫療、公共衛生和健康管理服務，以及基本診療、慢病隨訪、社區康復與護理等基本診療服務，為社區慢性病患者提供個性化的延續服務[14]，這在一定程度上可針對性解決目前“看病難、看病貴”的問題，促進當前有限的醫療資源有效分配與合理利用[15]。同時，在“管健康”的基礎上，發揮家庭醫生團隊在醫保控費方面的“守門人”作用，實現了醫療資源和社會資源的充分利用[16]。

綜上所述，社區衛生服務中心推行的以家庭醫生制為基礎的“1+1+1”組合簽約服務，符合政策規定，可有效管理高血壓病患者，同時降低醫藥費用，值得推廣。