新醫改背景下山東省社區衛生服務中心的衛生服務效率▲

代慧青 徐 娜 莫穎寧

(山東中醫藥大學藥學院，濟南市 250355，電子郵箱：793701920@qq.com)

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的頒布標志著新一輪醫藥衛生體制改革正式啟動，其中分級診療、基層首診以及基層醫療衛生機構建設是新醫改的關鍵所在[1]，而提升基層醫療衛生機構的服務能力是醫改的重要內容[2]。長期以來，我國衛生資源配置呈“倒金字塔”狀，優質的衛生資源主要集中在大醫院。新醫改以來相關衛生政策的實施，意在改善基層醫療機構衛生資源的配置情況，并針對大醫院集中就醫現狀進行合理分流，提升基層醫療機構衛生的服務效率。數據包絡分析(data envelopment analysis，DEA)是利用線性規劃對生產過程中的多項投入指標和多項產出結果的指標進行相對評價[3]。DEA是當前衛生領域廣泛用于評價衛生系統效率方法[4]。本研究采用DEA評價新醫改以來山東省社區衛生服務中心的衛生服務效率，探討社區衛生服務中心在新醫改進程中取得的成效以及存在的問題，并分析其原因。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據來源于2011～2016年《山東衛生計生統計年鑒》與2017年《山東省衛生與計劃生育發展統計公報》。

1.2 研究方法 采用DEA模型中較為常用的CCR模型(規模報酬不變)與BCC模型(規模報酬可變)。DEA涉及兩種角度，即投入導向型與產出導向型[5]。結合醫療行業的特點，社區衛生服務中心屬于多投入、多產出的部門，鑒于醫療衛生資源的有限性，其目的是以有限的投入獲得最大的產出，因此本研究采用產出導向型的DEA-BCC模型，并以年份作為決策單元，對2010～2017年山東省社區衛生服務中心衛生的服務效率進行縱向評價。根據當前廣泛采用的指標選擇標準的要求，即DEA模型的最小樣本容量應滿足不小于2×n×m (n、m 分別為投入、產出指標的個數[6]，并結合專家咨詢結果以及相關文獻[6-7]，本研究選取了2個投入指標和2個產出指標，其中投入指標為床位數、衛生技術人員數，產出指標為診療人次數、病床使用率。

2 結 果

2.1 2010～2017年山東省社區衛生服務中心投入及產出指標情況 山東省社區衛生服務中心床位數由2010年的6 995張增加到2017年的14 778張，年均增長率為11.28%，其中2013～2014年床位數較前下降，2015～2017年呈逐年上升趨勢。衛生技術人員數由2010年的1.19萬人增長為2017年的2.11萬人，年均增長率為8.53%，其中2010～2013年呈逐年增長的趨勢，在2014年有所下降，2015年起呈逐年增長趨勢。診療人次由2010年的753.22萬人增長到2017年的2 055.40萬人，年均增長率為15.42%，診療人次呈逐年增長的趨勢。病床使用率從2010年的48.53%增長到2017年的51.42%，年均增長率為0.83%，整體呈上升趨勢。見表1。

表1 2010～2017年山東省社區衛生服務中心投入及產出指標變化

2.2 2010～2017年山東省社區衛生服務中心衛生服務效率縱向評價 2010～2017年，山東省社區衛生服務中心綜合效率均值為0.961；共3個年份(2010年、2016年、2017年)的綜合效率為1，占總評價年份的37.5%；其中，2012年綜合效率最低，說明該年份社區衛生服務中心衛生服務效率僅發揮到88.9%。2010～2017年，山東省社區衛生服務中心技術效率均值為0.976；共4個年份(2010年、2011年、2016年、2017年)技術效率有效，占總評價年份的50%，說明以上年份在當時給定的投入組合下達到最大產出值。2010～2017年，山東省社區衛生服務中心規模效率均值為0.985；共3個年份(2010年、2016年、2017年)規模效率有效，占總評價年份的37.5%。2011～2013年規模報酬遞減，表明這3年中山東省社區衛生服務中心運行規模偏大；2014～2015年規模報酬遞增，提示適當加大對社區衛生服務中心的投入規模可獲得更大比例的產出。2010年、2016年、2017年綜合效率、技術效率、規模效率均為1，衛生服務效率相對有效，說明與其他年份相比，這3年山東省社區衛生服務中心的衛生服務資源得到充分利用，產出達到相對最優。2011年為衛生服務效率弱有效年份，技術效率有效而規模效率無效，規模報酬遞減，表明該年份衛生服務資源投入增速比產出增速快；2012～2015年為衛生服務效率無效年份，由技術效率無效與規模效率無效共同導致，說明這些年份衛生服務資源均未得到充分利用。見表2。

表2 2010～2017年山東省社區衛生服務中心衛生服務效率評價結果

2010～2017年，山東省社區衛生服務中心衛生服務效率整體上呈不斷波動，并未呈現出逐年增長態勢。其中，2012～2015年(均為無效年份)，山東省社區衛生服務中心技術效率均低于規模效率，且綜合效率變化趨勢與技術效率變化趨勢基本一致，說明山東省社區衛生服務中心衛生服務資源投入技術效率問題較規模效率問題更為嚴重。見圖1。

圖1 2010～2017年山東省社區衛生服務中心效率情況對比

2.3 2010～2017年山東省社區衛生服務中心衛生服務投入-產出松弛量分析 山東省社區衛生服務中心衛生服務效率評價有效年份與弱有效年份各項指標均不存在松弛量；根據衛生服務效率評價無效年份的松弛量能夠直接反映出實際值與目標值之間的差距，因此分析這些年份的投入-產出松弛量。從投入情況來看，2012、2015年床位數過量，2014年衛生技術人員過量，2013年兩項投入指標均過量，說明在當時存在一定程度的投入過剩；從產出情況來看，診療人次與病床使用率均未達到目標值，說明在既定的投入量下產出水平較低。以2015年為例，床位數冗余18.89張，在既定投入量下，如果充分利用投入資源，能夠增加51.66萬人次的診療量，使病床使用率提升2.88個百分點。見表3。

表3 山東省社區衛生服務中心衛生服務效率評價無效年份的投入-產出松弛變量值

3 討 論

3.1 山東省社區衛生服務中心衛生服務效率較低 2012～2015年，山東省社區衛生服務中心衛生服務效率均為相對無效狀態，結合衛生資源投入與產出松弛量來看，這4年投入過剩與產出不足問題并存，說明社區衛生服務中心存在資源浪費現象，運行效率較低。2016～2017年，山東省社區衛生服務中心衛生服務效率評價處于相對有效狀態，說明隨著新一輪衛生體制改革的推進，山東省社區衛生服務中心衛生服務效率有所改善，這可能與山東省分級診療制度的大力推行以及配套政策的實施有關。近年來，山東省在推進分級診療政策的同時，落實了基層醫療衛生機構、基層衛生人才等方面的改革，這對社區衛生中心的衛生服務效率產生了一定的影響，使其醫療服務有所發展；此外，在分級診療制度以及基本藥物制度等相關政策的引導下，人們在基層醫療衛生機構的就診量有所增多。但結合山東省社區衛生服務中心產出情況來看，其病床使用率仍然較低，說明要形成“小病進社區、大病進醫院、康復回社區”的診療格局，還需進一步對資源結構進行優化，并可通過進一步增加各級醫療機構間的醫保報銷比例等相關政策，引導居民合理就醫，從而不斷提升社區衛生服務中心衛生的服務效率。

3.2 山東省社區衛生服務中心存在規模不合理現象 2012～2015年為山東省社區衛生服務中心規模效率無效年份，說明這4年山東省社區衛生服務中心衛生資源投入比例缺乏合理性。從衛生投入指標的變化來看，床位數、衛生技術人員數均為先增、后減、再增的趨勢，說明新醫改以來政府部門對社區衛生服務中心的衛生資源投入有所調整。但2012～2015年山東省社區衛生服務中心綜合效率均小于1，這說明僅在衛生資源數量上進行盲目增減難以達到總體有效。因此，衛生部門需以優化資源利用為導向，制定科學的效率評價體系[9]，為衛生資源的投入提供指導，不斷優化衛生資源配置結構，提高社區衛生服務中心的衛生服務效率。

3.3 山東省社區衛生服務中心技術效率問題較為嚴重 2012～2015年，山東省社區衛生服務中心衛生服務效率的技術效率均低于規模效率，說明造成社區衛生服務中心衛生服務效率無效的主要原因是技術效率問題，2012～2015年綜合效率與技術效率的變化趨勢基本一致也解釋了這一現象。其原因可能是：一方面，基層醫療衛生機構條件差，難吸引高水平技術人才，或由于上級醫院的“虹吸效應”，基層醫療衛生機構存在高水平衛生技術人員流失的情況；另一方面，這可能與社區衛生服務中心衛生技術人員專業技能培訓不足也有關。而在2016～2017年，山東省社區衛生服務中心衛生技術效率有了一定程度的改善，說明近年來隨著分級診療制度的推行，家庭醫生簽約服務的開展，推進全科醫生為重點的基層衛生人才隊伍建設的不斷落實，社區衛生服務中心人才隊伍得到一定程度的優化，因此要使社區衛生服務中心技術效率處于較為理想狀態，需著力加強社區衛生服務中心的內涵建設，不斷提升醫療服務能力。

總之，新醫改以來山東省社區衛生服務中心在衛生資源投入與利用方面雖存在許多問題，但也取得了一定成效。社區衛生服務中心在基層首診中發揮著至關重要的作用，因此，相關部門要以科學合理效率評價體系為指導，優化衛生資源配置結構，制定嚴謹的衛生資源利用方案，不斷提高衛生資源利用效率。