磁共振胰膽管成像聯合雙源CT血管重建在肝門部惡性腫瘤患者術前評估中的價值

周震萍 張長和 周 鵬 李相成

(江蘇省泰州市人民醫院1 消化內科，2 肝膽外科，泰州市 225300，電子郵箱：2833948256@qq.com；3 江蘇省人民醫院—肝臟移植中心，南京市 210029)

肝門部膽管癌、Ⅳ/Ⅴ肝癌或者膽囊癌等惡性腫瘤導致肝門部膽管惡性梗阻的患者對放療、化療敏感性較差，淋巴結清除+肝外膽管切除+Roux-en-Y內引流以及規則性半肝切除(包含全尾葉切除)的根治手術是此類患者獲得長期生存的有效治療方式。但是肝門區脈管錯綜復雜且易受腫瘤累及，肝門部膽管惡性梗阻獲得手術切除機會僅為30～45%，而病理切緣陰性的根治性切除(R0切除)率僅為20%左右；而除了根治性手術外，僅肉眼切緣陰性而病理切緣陽性(R1切除)或者進行近端膽管空腸內引流者近期存活質量和遠期預后相較于內鏡下支架植入或者鼻膽管引流者(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)并無顯著優勢。由于肝門廣泛癌性浸潤導致無法找到近端擴張膽管以供膽腸內引流，只能寄希望于術后行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或者經皮經肝穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的情況在臨床上時有發生。因此，如何在術前真實、可靠地評估肝門腫瘤累及情況，減少不必要的剖腹探查和肝門區探查性解剖，以及因術前誤判而導致患者喪失手術機會，顯得尤為重要。本研究探討磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)聯合雙源CT血管重建(dual-source CT angioplasty，DSCTA)在肝門部惡性腫瘤術前評估中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月至2015年5月期間在江蘇省泰州市人民醫院采用MRCP+DSCTA進行術前評估的45例肝門部惡性腫瘤患者作為研究組；選擇2008年5月至2011年5月期間在江蘇省泰州市人民醫院采用多排CT或者磁共振增強檢查進行術前評估的35例肝門部惡性腫瘤患者作為對照組。納入標準：(1)所有患者經術前腫瘤學指標、影像學、穿刺活檢或膽汁引流查找脫落細胞證實為肝門部惡性腫瘤者；(2)術前排除腹腔種植轉移、胰周和遠端浸潤轉移；(3)經術前影像學評估考慮近端膽管能獲得陰性切緣，即癌腫浸潤在左肝管不超過U點、右肝管不超過P點；(4)血管無累及或者估計血管能夠切除重建者；(5)殘留肝臟功能估計能夠代償者；(6)全身情況能耐受手術者。兩組患者在性別、年齡及病種構成方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 研究組術前采用MRCP(德國飛利浦公司)+DSCTA(西門子公司)進行術前評估，造影劑為優維顯；對照組術前采用多排CT(西門子公司，造影劑為碘海醇)或者磁共振(德國飛利浦公司，造影劑為普美顯)增強檢查進行術前評估。DSCTA 掃描參數設置為：120 kV，40 mA，共進行0.6 s掃描，檢測延遲10 s，掃描中間隔1.4 s，掃描延遲時間為3.0 s，閾值為150 HU。將膈肌至恥骨聯合作為正式掃描范圍；掃描參數：層厚、層距設計為5毫米，螺旋0.6 s，螺距為0.984 ∶1，管電壓為120 kV，管電流為350 mA，注藥后15 s左右告知患者要屏氣，觀察時間以及密度曲線，閾值達到150 HU時觸發。MRI—體化西門子3.0 T磁共振MRCP檢查參數設置：描前3～4 h囑患者禁食，患者呈仰臥位，以劍突下緣為中心，掃描范圍由肝訂至十二指腸水平段的下緣，再根據膽囊、膽管和胰膽管的位置，進行3D HASTE三維定位。首先采用冠狀位T2、常規 T1、T2 進行平掃，采集磁共振胰膽管成像的冠狀位的二維數據，并添加圖像流動補償、預飽和、脂肪抑制、呼吸門控技術。64排螺旋CT掃描：所有患者于平靜狀態下屏氣進行上腹部CT平掃，去除掃描部位體表外金屬物品，管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，增強掃描靜脈注射碘海醇100 mL，注藥速度為2～3 mL/s。動脈期在注藥后第20～25 s，門靜脈期為第50～70 s，平衡期為90～120 s。術前評估指標主要包括腹腔或肝臟有無轉移灶、腫瘤沿膽管浸潤高度(軸向浸潤評估)、門靜脈和肝動脈累及情況(側方浸潤評估)、周圍臟器及遠處臟器有無累及。

對顯著黃疸者(總膽紅>200 μmol/L)，常規于擬保留側肝臟或者雙側肝臟放置PTCD或者行內鏡下膽管內支撐引流術以改善肝功能。術中首先行3步探查：(1)腹腔和胰周有無種植浸潤；(2)切除膽囊后探查自肝十二指腸韌帶后側探查肝功能、門靜脈是否受累；(3)解剖肝門板初判能否獲得陰性膽管切緣。對于肝門癌性粘連嚴重者可先行沿Cantile線顯露肝，分別行以下處置程序：(1)如術中找不到近端擴張膽管以供吻合而直接關腹，術后予以ENBD或者PTCD治療；(2)如找到擴張膽管，但術中預計不能找到膽管陰性切緣或者血管浸潤且無法切除重建，則單純行Roux-en-Y膽腸內引流，腫瘤曠置；(3)如術中血管無累及或者能切除重建且術中病理證實膽管能獲得陰性切緣者，則行包括淋巴結廓清、肝外膽管切除+Roux-en-Y內引流以及規則性半肝切除(包含全尾葉切除)在內的根治性手術。術中膽管切緣常規送快速病理，針對切緣陽性患者，如膽管殘端長度許可，追加膽管切除。

1.3評估指標 分別比較兩組患者病灶切除率和根治性切除率(R0切緣率)。病灶切除率的診斷標準：完全切除為至少保持1～2 cm的肝臟無瘤切緣；部分切除為肝臟有瘤切緣。R0切除指膽管、肝臟及血管邊緣病理檢測無腫瘤細胞殘留，并經兩位病理科醫師獨立閱片診斷。

1.4 統計學分析 運用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

研究組手術切除、單純膽腸內引流、單純探查的患者分別為30例、8例、7例，顯著優于對照組的16例、9例、10例(u=6.861，P=0.032)。研究組根治性切除(R0切緣率)率為48.9%(22/45)，高于對照組的25.7%(9/35)(χ2=4.458，P=0.041)。

3 討 論

肝門部膽管癌、部分Ⅳ/Ⅴ段肝癌和膽囊癌患者常因腫瘤侵犯肝門膽管導致無痛性黃疸[1]，外科手術行包括肝十二指腸韌帶廓清、肝外膽管切除、半肝切除聯合全尾葉切除在內的根治術是獲得長期存活可能的唯一有效方式。隨著生物信息技術的發展以及手術技能的進步，如術前PTCD、門靜脈栓塞或者聯合門靜脈結扎和肝離斷的分期切除、吲哚啨綠滯留率以及肝臟可視化評估和虛擬化切除系統的臨床推廣應用，目前肝門部膽管惡性狹窄患者的預后已經明顯改善[2]。然而，由于肝門部脈管解剖的復雜性以及此類疾病同時具備軸向浸潤和側方侵襲的多極化浸潤轉移的生物學特性，大部分患者就診時已經喪失手術機會或者腫瘤所處位置難以切除。在術前判斷為尚有探查指證的病例中，僅能做到R1切緣或者單純膽腸內引流，甚至無法游離出近端擴張膽管而直接關腹的情形不在少數[3]。因此，科學、合理的術前評估對提高手術可切除性、改善患者預后至關重要[4]。

Bismuth-Corlette系統對肝門膽管的軸性浸潤范圍進行分型從而對具體術式特別是半肝切除范圍的評估具有重要的指導作用，但這種評估方法主要根據原發腫瘤的范圍、淋巴結轉移和遠處轉移情況對肝門膽管惡性狹窄進行原發腫瘤-區域淋巴結-遠處轉移(tumor-node-metastasis,TNM)分期，未考慮到腫瘤側方浸潤對血管的影響，對肝門膽管癌性狹窄的根治性無明確提示作用[5]。且TNM分期系統需要病理結果的支持，并沒有體現出肝門部膽管癌侵犯肝動脈、門靜脈的特點，所以作為術前可切除性評估的意義不大[6]。參照2013年版《中國肝門部膽管癌診治指南》[7]，對肝門膽管癌性狹窄病例要獲得理想的全維度R0切緣至少要滿足3個條件：(1)累及膽管樹及鄰近區域的癌灶可獲得完整切除和全維度R0切緣；(2)預留肝臟的體積和功能足夠代償且其膽管和血管結構完整性可保存或重建；(3)患者能耐受手術。目前，由國際膽管癌協會分期系統于2011年提出的Blumgart術前分期[8]考慮了腫瘤范圍，肝動脈、門靜脈侵犯和肝葉萎縮的因素，是迄今為止最為科學、實用的分期系統，對肝門部膽管癌性狹窄具有良好的術前指導作用。

Blumgart分期通常依賴于影像學檢查，特別是腹部增強CT和磁共振。隨著生物信息科學的發展，新型的多排、雙源CT具備成像快、信息流大的優點，結合相應的工作站，不但能在橫斷面詳細的顯示腫瘤累及范圍，以及血管、淋巴結、肝臟浸潤等情況，還能夠通過容積再現、最大密度成像、曲面重建等手段進行血管浸潤長度、擬保留肝體積進行整體的描述和精細的測量，對血管是否累及和切除后能否重建、保留肝體積是否充分、有無血管畸形因素存在等關鍵問題具有重要揭示作用[9]。然而，由于造影劑不能進入膽管，且累及膽管的腫瘤大部分偏向于乏血管性，故單純CT對膽管累及范圍只能通過近端膽管擴張的低信號的間接征象來評估。利用膽汁天然含水量豐富的原理，MRCP不但能對膽道本身進行宏觀的勾勒(這一優勢在膽道分離征的顯示上尤為明顯)，同時，還能對近端擴張膽道黏膜是否累及具有細膩的刻畫作用。相較于MRCP，ERCP和PTCD不但屬于有創檢查，對部分因累及膽管平面高而出現膽道分離征的患者，PTCD對膽管樹的顯示常不完整而需要多肝段穿刺；同時，對于膽管完全梗阻的病例，ERCP對肝內膽管的顯示常不充分。

在本研究中，我們在采用MRCP對膽管樹的累及范圍進行軸向評估的基礎上，同時利用雙源CT對肝門部腫瘤的血管和肝臟浸潤程度進行側方評估，客觀、全面地顯示了肝門惡性腫瘤的病灶累及情況，顯著提高了病灶切除率特別是根治性切除率。我們認為MRCP+DSCTA聯合評估肝門腫瘤可切除性評估具有以下優點：(1)減少單純“開、關腹”的可能性，提高患者滿意度；(2)利于外科醫師對手術難度和范圍進行全面的病情掌握以制定更詳盡的手術預案，做到進退從容；(3)利于根據術者能力和經驗，給能“臨界切除”病例提供最大可能的根治切除機會。