SPECT/CT融合骨顯像、前列腺血清學指標和骨代謝指標對前列腺癌骨轉移的診斷價值▲

蔣炳辰 張雪輝 孔 飚 肖國有 許梅本

(1 廣西北海市人民醫院核醫學科，北海市 536000，電子郵箱：jyq12398@126.com；2 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院核醫學科，南寧市 530021)

前列腺癌是男性泌尿生殖系統最常見的腫瘤，近年我國前列腺癌患者的數量不斷上升[1]。超過70%的前列腺癌患者會發生骨轉移[2]。單光子發射計算機斷層成像(single-photon emission computed tomography，SPECT)骨顯像是通過檢測骨代謝異常情況評估腫瘤骨轉移的傳統方法，其靈敏度高，但特異性差。配置計算機斷層成像(computed tomography，CT)的SPECT/CT融合顯像可以同時提供功能顯像信息和解剖學影像信息。前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)是前列腺器官的特異性標志物，其與游離PSA(free PSA，FPSA)是評估前列腺病變的常用血清學指標；AKP則是骨代謝的生化指標，常用于反映成骨活性。本研究探討SPECT/CT融合骨顯像以及PSA、FPSA、AKP對前列腺癌骨轉移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月至2018年12月廣西北海市人民醫院收治的103例前列腺癌患者為研究對象，年齡(73.6±10.2)歲，均經穿刺活檢或術后病理檢測確診為前列腺癌，排除合并其他腫瘤患者。根據有無骨轉移分為前列腺癌無骨轉移組33例和前列腺癌骨轉移組70例。另取42例良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者作為對照組，年齡(70.6±8.9)歲，均經B超引導細針穿刺活檢確診。3組患者的年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過北海市人民醫院倫理委員會審查通過，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 SPECT/CT檢查方法

1.2.1 儀器、顯像劑與采集參數：檢測儀器為Philips Precedence 16 SPECT/CT儀，同機CT為16層螺旋診斷級CT；配置低能高分辨準直器，能峰設置為140 keV，窗寬±20%，矩陣256×1 024；99Mo-99mTc發生器由北京原子高科股份有限公司提供，亞甲基二磷酸鹽標記藥盒(國藥準字：10973005號)由江蘇原子能研究所江源制藥廠提供，嚴格執行無菌操作規程標記藥物，99mTc-亞甲基二磷酸鹽放化純度>95%。靜脈注射99mTc-亞甲基二磷酸鹽，活度劑量740～1 100 mBq，囑患者2 h內飲水500～1 000 mL，約3 h后進行檢查。檢查前排空尿液，檢查采用仰臥位，雙探頭以20 cm/min移床速度從頭至腳同時進行全身顯像。對不能明確診斷者或可疑部位行SPECT/CT局部融合顯像，先行CT定位局部范圍，再行CT透射掃描。CT掃描參數：120 keV，200 mA/層，層厚2 mm，自動定位SPECT采集，矩陣 64×64，連續采集360°，雙探頭各旋轉180°，步進6°每幀15 s。利用Astonish bone 處理軟件及Philips公司專用Syntegra同機融合軟件進行SPECT/CT圖像重建和融合。

1.2.2 圖像診斷：由兩名有經驗的核醫學科醫師采用雙盲法審閱圖像，診斷不一致時經協商確定診斷結果。下列任一情況可判斷為腫瘤骨轉移[3-4]：(1)全身骨顯像可見骨骼多發(2個或2個以上)、隨機分布的放射異常濃聚灶，排除手術、骨折、外傷等所致良性改變；(2)全身骨顯像顯示2個以下骨骼多發、隨機分布的放射異常濃聚灶，CT掃描、SPECT/CT骨顯像融合，放射濃聚灶處為成骨性或溶骨性改變，或病灶處于椎根弓等部位；(3)CT圖像有明顯骨質破壞，但SPECT全身骨顯像未見明顯異常放射性分布。疑難病灶確診標準[5]：(1)術后或穿刺取材病理檢查；(2)DR、CT、MRI或SPECT/CT中有兩種以上影像檢查結果一致；(3)6個月以上的SPECT/CT隨訪復查并結合臨床病史及其他實驗室檢查。

1.3 血清PSA、FPSA、AKP水平測定 避開前列腺手術、炎癥、穿刺、擠壓等時段，采集清晨空腹靜脈血3.5 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清。應用新產業生物醫學工程股份有限公司MAGLUMI 4000化學發光分析儀檢測PSA、FPSA水平，應用Beckman公司AU5800型生化分析儀檢測AKP，質控品由美國伯樂公司提供[國食藥監械(進)字2013第2401907號]。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較用方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析診斷效能。以P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 SPECT全身骨顯像和SPECT/CT融合骨顯像對前列腺癌骨轉移的診斷價值 在第一輪SPECT全身骨顯像時有86個脊柱，肋骨或骨盆為主的放射性濃聚灶無法確診，進一步行SPECT/CT融合骨顯像診斷，最終確診其中37個為骨轉移病灶，49個為良性改變。SPECT與SPECT/CT診斷前列腺癌骨轉移的敏感度分別為92.86%和97.14%，差異無統計學意義(χ2=0.602,P=0.438)；SPECT/CT診斷前列腺癌骨轉移的特異性(93.94%)高于SPECT(72.73%) (χ2=5.346,P=0.021)。見表1。

表1 SPECT全身骨顯像和 SPECT/CT融合骨顯像診斷前列腺癌骨轉移結果

2.2 3組患者PSA、FPSA、AKP水平比較 前列腺癌骨轉移組患者的PSA、FPSA、AKP水平均高于對照組患者和前列腺癌無骨轉移組患者(均P<0.05)，而前列腺癌無骨轉移組患者的PSA、FPSA、AKP水平高于BPH患者，但差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者PSA、FPSA、AKP水平比較(x±s)

注：與對照組比較，ΔP<0.05；與前列腺癌無骨轉組比較，#P<0.05。

2.3 PSA、FPSA、AKP及三者聯合診斷前列腺癌骨轉移的效能 血清PSA、FPSA、AKP診斷前列腺癌骨轉移的臨界值分別為117.42 ng/mL、12.51 ng/mL、134.04 U/L；血清PSA、FPSA、AKP及三者聯合診斷的ROC曲線下面積分別為0.906、0.866、0.797、0.987。見表3，圖1。

表3 PSA、FPSA、AKP及三者聯合診斷前列腺癌骨轉移的ROC曲線分析

圖1 PSA、FPSA、AKP及三者聯合診斷前列腺癌骨轉移的ROC曲線

3 討 論

放射性核素顯像是診斷腫瘤骨轉移的一種重要方法，通常比X線提前3～6個月甚至在更早長時間發現骨轉移[6]。影響骨質代謝異常的原因較多，如骨折、骨退行性改變等。骨退行性改變和壓縮性骨折等患者行SPECT顯像時，會出現放射性濃聚灶。因此SPECT全身骨顯像診斷骨轉移瘤的靈敏度較高，但特異性偏低[7]。本研究中，SPECT全身骨顯像與SPECT/CT融合骨顯像診斷前列腺癌骨轉移的敏感度分別為92.86%和97.14%，差異無統計學意義(P>0.05)；但SPECT/CT融合骨顯像診斷前列腺癌骨轉移的特異性達93.94%，高于SPECT全身骨顯像的72.73%(P<0.05)；此外，在行SPECT全身骨顯像時，以脊柱、肋骨和骨盆為主的86個放射性濃聚灶無法確診，進一步行SPECT/CT融合骨顯像診斷最終確診。這提示SPECT/CT融合骨顯像診斷前列腺癌骨轉移的價值較高。其原因可能為：(1)SPECT/CT的診斷級螺旋CT掃描可為顯像提供精確的解剖學信息，通過軟件曲面重建技術，可更好地顯示病變部位解剖結構的細節，從而提供了更豐富的診斷信息。(2)對于一些發生了功能性改變的早期病變，SPECT可及時捕捉，而CT解剖影像尚無法提供明顯的可識別證據。前列腺癌骨轉移以成骨性改變為主，但也不排除少部為混合性和單純溶骨性改變，在溶骨性病變中，當骨小梁破壞達到50%～75%時CT圖像才得以體現[6]。SPECT/CT整合了診斷CT與SPECT的圖像的優勢，因而診斷價值更高。

PSA是前列腺上皮細胞分泌的絲氨酸蛋白酶[8]，大部分PSA在血液中以PSAα1-抗糜蛋白酶復合物形式存在，少量以FPSA及PSAα2-巨球蛋白酶復合物形式存在[9]。正常情況下，富含PSA的前列腺腺泡內容物與淋巴系統之間，存在由內皮層、基底細胞層和基底膜構成的屏障；但當腫瘤或其他病變破壞了此屏障時，腺管內容物即可進入淋巴系統，并隨之進入血循環，導致外周血PSA水平升高。PSA具有極高的器官特異性，能夠反應腫瘤負荷和腫瘤對雄激素的敏感程度[10]。本研究結果顯示，前列腺癌骨轉移患者的PSA水平高于BPH患者和前列腺癌無骨轉移患者(均P<0.05)，而前列腺癌無骨轉移患者的PSA水平雖然高于BPH患者，但差異均無統計學意義(均P>0.05)。這提示前列腺發生癌變且當發生骨轉移時患者的PSA水平明顯升高，這與鄭崗等[11]的研究結果相似。本研究結果顯示，前列腺癌骨轉移患者的FPSA水平高于BPH患者和前列腺癌無骨轉移患者(均P<0.05)。前列腺癌變時，FPSA雖然隨著PSA的升高而升高，但前列腺癌細胞合成較多的抗胰蛋白酶結合PSA，血液中多以復合PSA形式出現，FPSA在血液中占比則降低，因此前列腺癌患者的FPSA/PSA比值低于BPH患者，這也是引入FPSA/PSA比值來鑒別前列腺良惡性病變的原因。FPSA/PSA是鑒別前列腺癌和前列腺增生的可靠指標，對PSA水平處于灰區(PSA處于4～10ng/mL)的前列腺癌患者具有重要的臨床價值[12]。本文沒有就FPSA/PSA比值進行分析，但我們推測前列腺癌發生骨轉移時，FPSA與PSA均大幅升高，所以前列腺癌變后至發生骨轉移的FPSA/PSA比值可能不會出現太大的改變。

AKP是一種單脂磷酸水解酶，與骨的代謝密切相關，可反映成骨活性，是較早應用于前列腺癌監測的生化指標之一。近年來有學者認為，AKP水平可作為預測前列腺癌骨轉移的有效指標[13]。本研究中，前列腺癌骨轉移患者的AKP水平高于前列腺癌無骨轉移患者(P<0.05)，提示AKP水平作為骨代謝生化指標能有效地反映成骨活性，并預測以成骨轉移為主的前列腺癌骨轉移。但是，AKP升高還可反映肝功能異常。前列腺癌多發生于老年人[14]，老年性器官功能退化及前列腺癌去勢治療的用藥也可引起肝功能受損，這也會引起AKP升高。PSA、FPSA、AKP及三者聯合診斷前列腺癌骨轉移的ROC曲線下面積分別為0.906、0.866、0.797、0.987。這提示，PSA、FPSA、AKP對前列腺癌骨轉移均有一定的診斷效能，且三者聯合診斷前列腺癌骨轉移的診斷效能更高。

本研究中，有兩例前列腺癌骨轉移患者SPECT/CT顯像呈陰性，但其PSA、FPSA、AKP水平均較高，這提示，雖然SPECT/CT融合骨顯像對前列腺癌骨轉移具有較高的診斷價值，但也可能出現漏診、誤診；而簡單易行的血清PSA、FPSA、AKP水平檢測，對指導SPECT/CT融合骨顯像評估前列腺癌進展亦具有重要的臨床意義，當患者的前列腺癌骨轉移癥狀

明顯而SPECT/CT顯影陰性時，可參考血清PSA、FPSA和AKP水平進行診斷。

綜上所述，SPECT/CT融合骨顯像對前列腺癌骨轉移的診斷效能高于SPECT全身骨顯像；PSA、FPSA、AKP對前列腺癌骨轉移均有一定的診斷價值，但三者聯合的診斷效能優于單一指標。臨床診斷前列腺癌骨轉移時，可行SPECT/CT融合骨顯像聯合血清PSA、FPSA、AKP檢查，以減少漏診和誤診。