MRI在肝癌介入治療后殘留病灶及隨訪評估中的應用

許興鋼, 朱國方, 王國偉

(紹興文理學院附屬醫院 放射科, 浙江 紹興 312000)

經導管動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是無法外科手術切除的中晚期肝癌患者首選的介入治療方法，不僅能阻斷腫瘤血管血供，還能加強局部化療藥物的作用，能有效控制腫瘤的惡性進展、改善患者預后[1-2]。目前，臨床上多采用CT 掃描病灶區域的碘油沉積情況評估肝癌介入治療的療效，但部分患者的CT影像學表現因缺乏特異性而易漏診[3]。越來越多的研究表明[4]，MRI技術較CT掃描在肝癌病灶診斷方面具有更高的分辨率和靈敏度，尤其對于直徑≤3 cm小癌灶。本研究采用MRI評估肝癌介入治療后殘留病灶，并探討其在術后隨訪中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年12月紹興文理學院附屬醫院收治的原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)患者64例。納入標準：①均符合中國抗癌協會肝癌專業委員會制定的診斷標準[5]，肝功能Child-Pugh分級為A或B級，影像學資料完整；②接受TACE治療，未行手術切除或射頻消融治療；③均能配合復查及隨訪。排除嚴重凝血功能障礙患者，合并心腦腎等重要臟器功能不全者，影像學資料不全者。所選患者男39例，女25例；年齡41～79歲，平均(57.2±5.3)歲；TNM分期：Ⅱb期25例，Ⅲa期19例，Ⅲb期20例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者或監護人均簽署知情同意書。

1.2 評估方法

1.2.1 CT檢查方法 TACE術前、術后3個月行CT檢查。檢查前禁食6 h，采用Philips Brilliance 64層CT，先平掃再增強掃描，掃描范圍從上腹部膈頂至腎臟下極。具體參數：管電壓120 kV，管電流150 mA，層厚6 mm，層間距8 mm，螺距1.2 mm。注射80～100 mL碘海醇注射液(300 mg/mL)后依次行動脈期(20～30 s)、門脈期(60～70 s)、延遲期(120 s)增強掃描。選擇一個感興趣區，一般為腫瘤強化最明顯區域，測量周邊正常肝實質，計算CT值。

1.2.2 MRI掃描方法 采用德國SIEMENS Avanto1.5T 超導MRI檢查儀，雙時相8通道體部相陣控線圈。患者取仰臥位，高壓推注釓噴酸葡胺，注射流率為2.5～3.0 mL/s，劑量為0.1 mmol/kg，繼而注入15 mL生理鹽水后依次行動脈期(20～30 s)、門脈期(60～70 s)、延遲期(120 s)增強掃描，以橫斷面和冠狀面掃描為主。T1WI軸位：TR 128 ms, TE 4.8 ms，FOV 375 mm×250 mm，矩陣204×256，層厚7 mm，層間距0.7 mm；T2WI軸位、冠狀位：TR 3150 ms，TE 72 ms，FOV 375 mm×250 mm，矩陣230×384，層厚7 mm，層間距0.7 mm。采用單次激發平面回波成像(SE-EPI)技術測量橫軸位DWI，彌散加權因子取0、1 000 s/mm2，TR/TE 5 700 ms/78 ms，FOV 330 mm，矩陣130×128，層厚7 mm。采用GE ADW 4.4自帶軟件對DWI圖像進行后處理，軟件自動生成表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)圖，在ADC圖上腫瘤實性部分選取感興趣區直接測量ADC值，測量3次。

1.3 影像學診斷標準

1.3.1 數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 以DSA造影檢查結果為診斷金標準，若可見病灶血管、腫瘤染色等征象，則判定TACE術后存在腫瘤殘留或復發。

1.3.2 CT 以動態增強為準，動脈期腫瘤病灶明顯強化(強化前后CT差值>10 HU)，門脈期為低密度，則判定為腫瘤病灶殘留；動脈期無明顯強化，CT平掃下造影劑不均勻沉積視為無腫瘤病灶殘留[6]。

1.3.3 MRI 以動態增強為準，動脈期腫瘤病灶強化明顯，T2WI呈高信號，則判定為腫瘤病灶殘留。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對殘留病灶的診斷能力比較 64例患者TACE術前DSA檢查共發現95個病灶，術后3個月隨訪DSA復查，62個為腫瘤殘留或復發病灶，33個未見腫瘤殘留或復發。MRI診斷的準確率、靈敏度、特異度分別為94.7%(90/95)、91.9%(57/62)、100.0%(33/33)，CT則分別為86.3%(82/95)、79.0%(49/62)、100.0%(33/33)，MRI診斷的準確率、靈敏度高于CT診斷，差異均有統計學意義(χ2=3.93、4.16，P<0.05)。見表1。

表1 CT和MRI對介入治療后殘留或復發病灶的診斷能力比較(個)

2.2 對術后腫瘤包膜檢出情況比較 術后3個月，MRI對腫瘤包膜的檢出率(44.4%，20/45)高于CT(8.9%，4/45)，差異有統計學意義(χ2=15.55，P<0.05)。

2.3 MRI影像學表現 術后3個月，碘油沉積良好71個，DWI表現為均勻低信號；部分缺損24個，DWI病灶大部分呈低或稍低信號，缺損區呈高信號；復發病灶22個，T1WI呈低信號，T2WI呈明顯高信號；見封三圖1。

2.4 不同區域病灶的ADC值比較 不同區域病灶的ADC值比較，差異有統計學意義(P<0.05)；ADC值由高至低依次為腫瘤壞死區>碘油沉積區>術前瘤區、腫瘤復發區；腫瘤復發區與術前瘤區ADC值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；見表2。

表2 不同區域病灶的ADC值比較

注：①與術前瘤區比較，P<0.05；②與腫瘤復發區比較，P<0.05；

③與碘油沉積區比較，P<0.05。

3 討論

近年來，盡管肝癌的早期篩查和檢出率有所提高，但臨床上適合行外科切除術的患者仍不足20%[7]。TACE通過碘化油乳劑沉積于腫瘤病灶，阻斷腫瘤血供并使其凝固性壞死，但TACE無法一次性完全殺滅所有腫瘤細胞，術后多存在病灶殘余、復發，通常需要多次介入治療。碘化油沉積濃密程度直接影響病灶壞死程度，沉積稀疏或缺損區術后部分PLC病灶旁仍可殘留腫瘤組織，成為影響其復發的重要因素[8]。由于TACE術后病灶組織成分較為復雜，目前尚無理想的影像學檢查準確評估術后療效。

CT可直觀顯示碘化油在PLC內的沉積狀態，往往可見病灶壞死、殘留的典型表現，但受TACE后腫瘤血供的變化及碘化油所致偽影的干擾，CT增強掃描有時不易發現腫瘤殘留的活性部分，導致漏診[9]。MRI屬于多序列、多參數成像技術，常規檢查(平掃、增強)結合DWI功能成像能夠先于腫瘤形態學改變而顯示腫瘤功能改變，有助于早期評估和預測腫瘤治療的臨床療效[10]。本研究以DSA為金標準，結果顯示，術后3個月隨訪MRI診斷的準確率、靈敏度明顯高于CT診斷，表明MRI在TACE術后隨訪中能夠及時、準確地檢測肝內殘留和復發病灶，其原因可能是碘油在MRI不產生信號，對病灶殘留及壞死的顯示更為清晰。

TACE術后栓塞病灶周圍可出現包膜，可一定程度抑制或延緩腫瘤生長、侵襲[11]，故腫瘤包膜的檢出對病情判斷具有重要價值。本研究中，MRI對腫瘤包膜的檢出率明顯高于CT，提示MRI可清晰顯示腫瘤組織結構，尤其有助于發現直徑較小的新發病灶。研究認為[12]，CT在早期發現腫瘤的變異或異位供血血管方面優于DSA，若CT發現異常而DSA未發現，建議1～2周后復查DSA排除假陽性可能，本研究DSA檢查未出現因腫瘤異位供血所致血管分支的遺漏。

TACE術后由于碘油沉積狀態差異導致MRI信號復雜，TACE術后碘油沉積良好區DWI呈均勻低或稍低信號，可能是該區域腫瘤組織完全壞死，而缺損區內部可能還存在腫瘤活性組織呈稍高或高信號[13]。復發病灶T2WI呈明顯高信號，主要與局部細胞密度升高、水分子自由擴散運動受限有關。另外，TACE術后病灶的ADC值由高至低依次為腫瘤壞死區>碘油沉積區>術前瘤區、腫瘤復發區，與Najmi等[14]研究結果一致，利用各組織ADC值有助于鑒別介入治療后壞死組織、殘留或復發腫瘤組織。楊歡等[15]研究發現，TACE術后，腫瘤活性組織ADC值明顯低于腫瘤壞死組織ADC值，以1.84×10-3mm2/s為閾值，MRI診斷腫瘤壞死組織的靈敏度可達92.3%，特異度為100.0%。

綜上所述，MRI對原發性肝癌患者TACE術后病灶殘留或復發具有較高的檢出率，且準確度和靈敏度優于CT，可為腫瘤療效預測及隨訪期間復發早期評價提供更多信息。