不同劑量CT引導下肺小結節穿刺術的應用比較

李 斌，楊建峰，高 紹，許興鋼

(紹興文理學院附屬醫院 放射科，浙江 紹興312000)

隨著影像學技術的進步，肺部小結節的檢出率逐步提高，但肺部小結節的影像學診斷一直是臨床的難點，尤其對于單發小結節(≤2.0 cm)[1]。CT引導下經皮肺穿刺活檢術能夠在微創下獲取病灶標本，從而明確組織病理及分型，定位準確、確診率高、并發癥發生率低，具有纖支鏡和胸腔鏡無法比擬的優勢，現已廣泛應用于肺部占位性病變的診斷與鑒別診斷[2]。由于肺小結節穿刺過程中需在短時間內進行多次CT掃描，其輻射危害愈發引起關注。減少輻射暴露、實現輻射劑量最優化一直是研究的熱點問題[3-4]。本研究采用低劑量CT引導下行肺小結節穿刺術，探討其對圖像質量、穿刺效果及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年12月在紹興市立醫院行CT引導下肺小結節穿刺活檢的患者66例。所有患者均經CT檢查證實為肺內≤2.0 cm孤立性小結節，術前痰細胞學、胸水、纖支鏡等檢查未能明確病灶性質，排除嚴重的心肺功能障礙、凝血異常(INR>1.5)等。本組男37例、女29例，年齡34～75歲、平均(51.6±5.4)歲，肺部結節直徑0.8～2.0 cm、平均(1.4±0.3)cm，病灶部位：右上肺葉17例、右中肺葉10例、右下肺12例、右肺門旁6例、左上肺9例、左下肺12例。按照隨機數字表法分為低劑量組和常規劑量組，各33例。低劑量組男17例、女16例，年齡34～72歲、平均(51.7±5.6)歲，肺部結節直徑0.8～2.0 cm、平均(1.5±0.3)cm，病灶部位：右上肺葉7例、右中肺葉6例、右下肺7例、右肺門旁3例、左上肺4例、左下肺6例；常規劑量組男20例、女13例，年齡36～75歲、平均(51.2±5.1)歲，肺部結節直徑0.9～2.0 cm、平均(1.3±0.4)cm，病灶部位：右上肺葉10例、右中肺葉4例、右下肺5例、右肺門旁3例、左上肺5例、左下肺6例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理學委員會審批，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 CT檢查 采用西門子SIMENS SOMATOM Definition AS 64排CT，德國Optimed公司生產的分體式切割活檢槍、Vitesee穿刺活檢針，直徑分別為16 G(長10 cm)、18 G(長15 cm)。常規劑量組的掃描參數：管電壓130 kV，管電流150 mA，螺距16 mm/rot，層厚5 mm，層間距5 mm，掃描周期1.0 s；低劑量組管電流30 mA，螺距23 mm/rot，其他掃描參數均與常規劑量組相同。穿刺掃描步驟為：①定位像掃描：根據影像學檢查結果定位穿刺體位，對結節所在區域進行體外標記，然后行定位像掃描，期間患者需盡量保持平靜呼吸；②靶區預掃描：圍繞肺結節以層厚3 mm進行預掃描，選擇最佳穿刺點及穿刺路徑，注意避開肋骨，并在體表相應位置放置鉛柵標記；③消毒麻醉：采用2%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，常規留置針頭后再次掃描，進一步明確穿刺位置與角度；④調整掃描：緩慢進針至適當深度，再次掃描后調整角度后繼續進針，直至穿刺針尖到達結節病灶內的適當位置；⑤終掃描：連接活檢槍柄取出活檢組織，抽出穿刺針后再次掃描，記錄出血、氣胸等穿刺并發癥的發生情況，并及時進行處理。活檢組織用10%福爾馬林固定后送病理檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 輻射劑量 從系統中獲取受檢患者的劑量長度乘積(dose length product，DLP)，根據國際放射防護委員會(ICRP)提出的蒙特卡羅(Monte Carlo)有效輻射劑量(effective dose，ED)轉換公式：ED=k×DLP計算ED，其中胸部劑量轉換系數k=0.014 mSv/mGy·cm[5]。

1.3.2 圖像質量 根據CT圖像對穿刺術的影響程度進行分級，共分為A～D四級。A級：病變區域及周圍結構邊緣銳利且無明顯偽影，針尖位置、深度、角度及其與病灶關系清晰可見；B級：病變區域及周圍結構邊緣略模糊，但無明顯偽影，針尖位置、深度、角度及其與病灶關系尚可判斷；C級：病變區域及周圍結構模糊不清，伴有階梯狀偽影，影響病灶區域判斷與進針；D級：病變區域結構顯示不清，難以進行準確CT定位與穿刺。由2位高年資的穿刺醫師對CT圖像質量進行盲法判斷，不一致者經雙方討論后達成一致，其中A、B級視作圖像可以行穿刺活檢的標準。

1.3.3 穿刺成功率 觀察穿刺次數、穿刺成功率，每位患者的穿刺數不超過3次，3次以上仍未成功時放棄穿刺。

1.3.4 并發癥 觀察患者穿刺過程及術后1周氣胸、肺內局部出血、咳血等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輻射劑量比較 低劑量組DLP和ED均低于常規劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者掃描輻射劑量比較

2.2 CT圖像質量比較 低劑量組1例患者圖像質量為C級而放棄穿刺，2組患者CT圖像質量比較，差異無統計學意義(χ2=2.29，P=0.319)，見表2、圖1。

表2 兩組患者CT圖像質量比較 [n(%)]

2.3 穿刺成功率及穿刺次數比較 低劑量組1例患者經3次穿刺失敗后放棄，穿刺成功率為96.9%。2組患者的穿刺成功率和穿刺次數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組穿刺成功率及穿刺次數比較

2.4 并發癥比較 穿刺過程及術后1周，2組患者氣胸、肺內局部出血、咳血發生比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥比較 [n(%)]

3 討論

肺部具有相對特殊的解剖結構，B超、MRI引導下通常難以實現有效引導定位穿刺。臨床上多采用CT引導下穿刺，但其需在短時間內進行定位像掃描、靶區預掃描、定位后掃描、調整掃描及終掃描等多次反復掃描，導致受檢者的甲狀腺、乳腺等重要器官受到射線傷害[6]。有研究數據顯示[7]，約0.6%～3.2%的惡性腫瘤可能與影像輻射有關，影像輻射劑量的增加可進一步增加惡性腫瘤的發生風險。國際放射防護委員會(ICRP)也指出，X線照射劑量每增加1 mSv，惡性腫瘤的發病率將增加5/10萬[8]。

目前，臨床篩查愈發傾向于采用低劑量CT檢查技術，且范圍逐漸擴大至CT引導下穿刺活檢[9-10]。管電流與掃描時間是CT輻射劑量的決定因素，管電流的降低對于陰極發射電子數的減少最為明顯，繼而引起撞擊陽極靶面形成的射線劑量相應減少。管電流的降幅控制在一定范圍內并不會改變射線的穿透力[11-12]。本研究通過減小管電流、加大螺距的方式減少掃描時間，結果顯示，與常規劑量組比較，低劑量組DLP和ED均較常規劑量組顯著降低，但兩組的CT圖像質量比較，穿刺成功率和穿刺次數比較，氣胸、肺內局部出血、咳血發生比例和并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；提示在CT引導下的穿刺活檢中，通過犧牲一部分圖像質量可為患者產生保護效應，與“合理使用低劑量原則”契合[13]；30 mA低劑量CT掃描仍能保證肺窗、縱膈窗結構的顯示度，血管、肌肉及骨骼邊緣銳利且不受偽影干擾。Rotolo等[14]研究認為，低劑量CT掃描(管電流<30 mA)可清晰顯示直徑≥5 mm的肺結節，雖結節特征的顯示不如常規劑量CT，但超過80%的病例的檢查結果與常規劑量CT結果一致。

肺內小結節受呼吸運動影響較大，需要多次進針才能達到理想的活檢位置，低劑量CT引導肺穿刺活檢術操作時，進針時需緩慢且漸進；對于毗鄰心包或較大血管的肺部病灶，術前需增強掃描明確病灶區域與周圍組織結構的關系[15]。若需要直接判斷病變性質及密度或患者對穿刺的耐受性較差而要求提高穿刺成功率時，可能需要采取常規劑量進行CT引導穿刺[16]。

綜上所述，合適的低劑量CT引導下肺小結節穿刺可保證穿刺準確性、成功率及安全性，能有效減少輻射劑量。