品管圈在降低門診處方不合格率的效果分析

朱嵌玉 延曉偉 萬齊華 陶東紅 趙隆芳

品管圈(quality control circle，QCC)是由同一工作場所的人員，自發組成小團體，運用相應的品管手法，不斷解決工作中存在的問題，進行持續質量改善的活動[1]。由于易于開展、短期見效，且有助于提高員工的責任心和團隊精神，近年來被廣泛應用于醫療管理領域。近年來，隨著醫院藥學服務模式的不斷轉變，藥師的工作模式已由傳統的“以藥品供應、調劑為中心”轉變為“以患者為中心，保障患者的用藥安全、合理”[2]。當前，臨床上的藥品種類繁多、組分復雜、劑型多樣，不合格處方可能導致治療效果不佳、貽誤病情、醫療資源浪費等嚴重后果，甚至對患者的健康質量、生命安全也會造成嚴重威脅。因此，如何進一步降低門診處方的不合格率，促進臨床合理用藥，全面提升門診藥房的服務質量，構建和諧的藥患關系至關重要。基于此，西寧市第一人民醫院2018年1～12月開展了“降低門診處方不合格率”的QCC活動，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據《處方管理辦法》[3]、《醫院處方點評管理規范(試行)》[4]的相關規定，以及《臨床用藥須知》[5]、《新編藥物學》[6]和藥品說明書等相關資料，對2017年1～12月西寧市第一人民醫院門診西藥房調劑的處方286 774張中的不合格處方14 176張進行登記，并制作門診處方干預記錄表。

1.2 方法

1.2.1 QCC組成及主題的選定:自2018年1月起，西寧市第一人民醫院臨床藥學科的10人組成品管圈，圈長1名，輔導員1名。采用頭腦風暴法確定圈名及圈徽。對此次QCC活動的：可行性、上級政策、迫切性、圈能力、短期亟待解決問題進行投票打分，最終確定“降低門診處方不合格率，提高門診藥房的藥學服務水平”為本次QCC活動的主題。圈徽：紅色愛心中間一個小藥瓶。涵義：外周的愛心代表心系患者、關愛患者，中間的藥瓶代表門診藥房和提高藥學服務質量。

1.2.2 活動計劃擬定:根據本次QCC的主題“降低門診處方不合格率，提高門診藥房的藥學服務水平”，根據PDCA循環(Plan，Do，Check，ActCycle)，擬定本次互動的計劃書，時間為2018年1～12月。見圖1。

圖1 PDCA循環示意圖

1.2.3 現狀把握：2017年1～12月我院門診西藥房共收集處方286 774例，其中不合格處方有14 176 例(占4.94%)，處方合格率為95.1%。根據帕累托法則，不合格處方的主要類型為處方臨床診斷書寫不全或未寫臨床診斷、藥品遴選不適宜、用法用量不適宜，分別為33.28%、21.29%、18.03%。見表1，圖2。

表1 不合格處方分類統計 %

圖2 不合格處方帕累托圖分析

注：(a)處方臨床診斷書寫不全或未寫臨床診斷(b)藥品遴選不適宜(c)用法、用量不適宜(d)藥物聯用不適宜(e)醫師簽名、簽章不規范(f)無特殊情況，門診處方用量超“急3慢7”規定(g)重復用藥(h)處方修改未簽名及注明修改日期(i)無正當理由，超出說明書范圍內用藥

1.2.4 目標設定:改善前(2017年1月1日～12月30日)不合格處方數為14 176張，處方不合格率為4.94%。設定改善幅度為50%，則目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善幅度)=4.94%-(4.94%×50%)=2.47%。

1.2.5 解析:圈長和輔導員的帶領、指導下，全體圈員頭腦風暴，對帕累托圖的結果深入分析，認為門診西藥房不合格處方的原因包括以下幾個方面：①門診量大、就醫無序等原因干擾醫師開具處方，以及部分醫師開具處方時不夠嚴謹；②部分醫師臨床用藥的安全意識較淡薄，責任心有待提高，有經驗用藥的習慣；③個別醫師未熟知藥品說明書、用法用量等知識，沒有依據患者的病情、用藥療程及時調整用藥；④藥師的藥學專業知識、臨床經驗相對有限，對處方審核干預能力不足；⑤處方開具系統具有一定程度的漏洞，未能及時彈出窗口進行提醒，處方規范性管理制度及處方質量績效考核均存在欠缺。

1.2.6 對策擬定與實施:針對上述幾項主要原因，制定相應的初步改進措施，于2018年1月起開始實施：①加強醫療制度建設：為醫師診療工作創建一個良好、有序的診療環境，規范就醫流程。②提高醫師、藥師的綜合性專業素質：隨著新藥的研發、治療方案的調整，醫師也應當與時俱進，加強學習本專業知識，避免一成不變的依據臨床經驗、用藥習慣開具處方。同時，為了及時掌握合理用藥的新知識，醫師還應當積極參與有關合理用藥的知識講座、專題會議及院內培訓等。藥師也應當積極加強學習藥學專業知識，尤其是定期參加繼續教育等學習培訓，掌握當前最新的前沿藥學資訊。尤其是增強藥師對處方調劑前的審核干預能力，并提高其對藥品調劑前處方干預的責任感，以利于藥師更好地監督處方質量工作。另外，藥師也應當向醫師及時傳播藥房藥品信息，尤其是新藥信息及安全警示等。雙方通過不斷提升自身業務水平，增強彼此的信任度及溝通效率。③加強合理用藥知識的宣傳：定期在醫院的網站、微信公眾號等平臺宣傳安全、合理用藥知識。同時，可以設立藥物咨詢服務窗口，由專業的藥師為患者指導用藥、解疑答惑。④改進HIS系統完善電子處方：針對常見的門診不合格處方問題進行修訂、完善，如藥品用法用量、配伍禁忌、給藥途徑、適應證、注意事項、診斷不準確等信息內容，當醫師開具處方出現不合格處方類別時應主動彈出提示框，同時給予正確的引導信息以供醫師參考，如此縮短了患者的就醫時間，降低了不合格處方的發生率，這對確保患者安全、合理用藥提供了保障。⑤通過定責制、績效考核等方式約束醫師的用藥行為和藥師處方干預的積極性。除此之外，還應當制定處方干預的統一標準以指導臨床應用。為了實現醫療資源共享，建議將其他上級醫療機構的處方干預案例、點評方式匯總以供學習、參考。

1.2.7 標準化對策:根據上述對策實施的實際效果，進一步將實施策略加以完善，在此基礎上，制定標準化對策，并組織全體圈員貫徹實施，遺留問題進入下一循環。

2 結果

2.1 有形成果 開展QCC后(2018年1～12月)，共開具處方253 256張，發生不合格處方5 048張，處方不合格率為1.99%，目標達成率[6]=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100% =(1.99%～4.94%)/(2.47%～4.94%)×100% =119.4%。見圖3。

圖3 品管圈活動有形結果

2.2 無形成果 在QCC活動前和活動后，圈員均填寫自我評價表，內容包括：團隊協作、責任心、溝通配合能力、執行力、愉悅感、自信心、解決問題能力和品管手法8項，每人每個評價項目最高5分，最低1 分，活動成長值=活動后平均值-活動前平均值。通過正負向來評價成果，正向提示該項目有所提升，負向提示該項目有所下降。結果表明，QCC活動后，圈員上述8項能力均有所提升。見表2，圖4。

表2 QCC活動團隊協作等無形成果平均分值 分,

圖4 QCC活動無形結果

3 討論

目前“以患者為中心、不斷提高藥學服務質量、構建和諧藥患關系”越來越受到廣泛關注。因此，以安全、合理、經濟用藥為核心的臨床藥學服務已經成為醫院藥學發展的必然趨勢[7]。

QCC作為一項以人為本的新興品質管理模式，是由日本學者石川馨于1962年創立[8]，其宗旨是以一線部門的人員為中心，組成質量改善圈，持續推行精益化管理、標準化管理，提高團隊成員的質量意識、問題意識，激發人員的主觀能動性，發揮其潛能，并不斷提高團隊凝聚力，營造團結、和諧的團隊氛圍和良好的工作環境，從而達到集中、有效、有序地解決問題，不斷改善質量等效果[9]。

我院門診藥房于2018年1～12月開展了QCC活動:(1)確定了本次QCC的活動主題，全體圈員集思廣益，確定了圈徽。(2)采用帕累托圖分析不合格處方發生的主要原因。帕累托圖分析法是運用數理統計方法匯總數據，將質量、事物問題按照其重要程度排序，在導致問題的諸多影響因素中，確定少而重要的主要因素，分析主要矛盾[10]。將該法則用于不合格處方分析中，能夠更直觀、明確地分析影響不合格處方的主要因素和次要因素，為臨床藥師、醫師深入開展合理、規范用藥提供參考依據。目前醫院管理中如醫療質量、病案管理等領域已經廣泛應用帕累托圖分析法[11]。本研究的帕累托圖分析顯示，導致不合格處方產生的主要因素包括：處方臨床診斷書寫不全或未寫臨床診斷、藥品遴選不適宜、用法用量不適宜，分別占33.28%、21.29%、18.03%。(3)根據本次QCC主題以及帕累托圖分析出來的不合格處方發生原因深入分析，制定活動計劃以及相應的對策，并在全體圈員范圍內實施，并根據實施的實際效果，制定了標準化對策，加以貫徹實施，并將實施效果進行全面總結，對于遺留的問題與發現的新問題，進入下一PDCA循環[12]。

本研究中，由于我院門診量較大，臨床醫師的工作強度較高，加之部分醫師對于藥品說明書，處方的相關規定，藥物的藥理、藥代動力學、藥物聯用等知識不夠熟悉，開具了不合格處方，在本次開展的QCC實踐過程中，藥師的責任心和安全用藥意識明顯提高，分析、解決問題的能力也顯著提高。結果顯示，改善前QCC前(2017年1月1日～12月30日)不合格處方數為14 176張，處方不合格率為4.94%。開展QCC后(2018年1～12月)，共開具處方253 256張，發生不合格處方5 048張，處方不合格率為1.99%，目標達成率為 119.4%，提示本次QCC活動有效降低了我院門診藥房處方的不合格率，提高了臨床合理用藥水平。

此外，本研究還發現，在QCC活動前和活動后，全體圈員的團隊協作、責任心、溝通配合能力、執行力、愉悅感、自信心、解決問題能力和品管手法8項無形成果評分，均有所提升。分析原因，本次開展的QCC活動作為一種由下至上，由點到面的質量管理活動[13]，使全體圈員在活動中，學會自覺主動地發現問題，注重發揮每位圈員的主觀能動性，積極尋找解決問題、改進質量的方法，營造了團結、愉快的團隊氛圍，使全體圈員感受到參與感、滿足感和成就感，提高了團隊凝聚力、執行力、責任心，達到集中、有序、有效解決問題，持續改善藥學服務品質[14]，更加深刻認識到臨床用藥安全的重要性[15]，此外，還通過廣泛開展臨床藥學方面的繼續教育、培訓班、研討會等方式，提高藥師自身的業務水平、個人能力和專業素質，拓展臨床藥學專業知識。此次活動使得持續質量改善真正成為一種文化、習慣和團隊精神，讓門診藥房的的工作在不斷改進中得以完善，提高了藥學服務質量，患者滿意度和醫院的品牌形象。

綜上所述，通過我院門診藥房QCC 活動的實施，明顯降低了門診處方不合格率，培養了臨床藥師的質量改善意識，提高了工作效率，提高解決問題的能力，并且促進臨床藥師充分發揮創造力，提高工作的責任意識和自豪感，提高了個人業務能力及專業技術水平，從而有效改善藥學服務質量，提高合理用藥水平。