兒童支氣管異物的臨床特征分析

王亞坤 田利遠 高文杰 張曼 李清濤 李芹 安淑華

支氣管異物是由于外源性物體經口或鼻誤吸入氣管、支氣管內而致病，是兒童時期常見的意外急癥之一。異物存在于支氣管內可引起肺不張、肺氣腫、肺膿腫、肺部感染、反復喘息、慢性咳嗽、咯血等并發癥，嚴重時可導致窒息危及生命。早期確診并及時取出異物是預防并發癥和降低死亡率的關鍵，而早期確診的關鍵在于明確異物吸入嗆咳史，但是在兒童中，異物吸入史往往并不明確，且其不能準確訴述異物吸入史或發生時未被看管人目睹等原因導致早期確診率低，此外由于醫師缺乏臨床經驗而導致診斷延遲。本文通過對182例經纖維支氣管鏡明確的支氣管異物患兒的病史、查體、影像學和異物的鏡下位置、異物種類等進行分析，找出早期診斷兒童支氣管異物的靈敏指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2016年1月在我院呼吸一科經纖維支氣管鏡明確的支氣管異物患兒共182例。對患兒一般資料、影像學資料、支氣管鏡檢查報告等資料進行整理和系統分析。根據有無嗆咳史分為有嗆咳史組122例和無嗆咳史組60例。

1.2 方法 采用靜脈丙泊酚聯合利多卡因或單用利多卡因局部黏膜“邊麻邊近”的麻醉方法，根據年齡選擇不同型號的纖維支氣管鏡(3C40、XP60)，根據異物可能的大小自一側鼻腔或通過口咽管自口腔置入纖維氣管鏡，逐級檢查鼻腔、喉部、氣管、支氣管，先檢查異物側，發現異物即進行取出，然后再檢查兩側支氣管有無異物殘留，分泌物多時進行灌洗處理，并即刻將灌洗液送化驗室進行細菌培養，然后緩慢退出支氣管鏡，退出過程中反向逐級再次確認有無異物殘留。

2 結果

2.1 臨床特點

2.1.1 患兒性別、年齡：男132例(72.5%)，女50例(27.5%)，男女比例2.64∶1；年齡10個月～6歲9個月，中位年齡19個月。

2.1.2 臨床表現:182例患兒均有咳嗽，部分有喘息，其中少量咯血2例。

2.1.3 異物吸入診斷時間：最短4 h，最長5個月，中位診斷時間為9 d。有嗆咳史組中位診斷時間為5.5 d；無嗆咳史組中位診斷時間為15 d，2組時間比較差異有統計學意義(P=0.001)。

2.1.4 肺部呼吸音特點:182例中存在肺部呼吸音不對稱125例(68.7%)，有嗆咳史組中呼吸音不對稱77.1%(94/122)，無嗆咳史組中呼吸音不對稱51.7%(31/60)，2組比較差異有統計學意義(P=0.001)。有嗆咳史組22.9%(28/122)呼吸音對稱的病例中5例行胸透檢查，結果均未提示支氣管異物。無嗆咳史組48.3%(29/60)呼吸音對稱的病例中12例行胸透檢查，結果均未提示支氣管異物。見表1。

表1 2組患者呼吸音不對稱差異性比較 例(%)

注：與有嗆咳史組比較，*P<0.05

2.2 影像學特點 182例中67例行胸透檢查，總陽性率為44.8%，其中有嗆咳史組的胸透陽性率為30.3%，無嗆咳史組胸透陽性率50.0%，2組比較差異有統計學意義(P=0.014)。所有病例給予胸部HRCT檢查，總陽性率為96.7%(173/182)。其中有嗆咳史組胸部HRCT陽性率為98.4%(120/122)，無嗆咳史組為93.3%(56/60)，2組比較差異無統計學意義(P=0.093)。見表2。

表2 2組影像學比較 例(%)

注：與有嗆咳史組比較，*P<0.05

2.3 支氣管異物的特點

2.3.1 異物位置:左肺78例，右肺99例，雙側1例，氣管4例，其中二級以下共54例，左側27例，右側27例，雙側異物1例在二級以下支氣管。

2.3.2 異物種類:98.9%(180/182)為果仁或果肉，如花生、瓜子、核桃、棗、栗子、開心果及果皮等異物。其余2例為橡膠圈和塑料紙，發生在大年齡兒童。

2.4 肺泡灌洗液細菌檢出率 182例中行肺泡灌洗液細菌培養127例，細菌培養陽性率為21.3%(27/127)，最常見為肺炎鏈球菌33.3%(9/27)，其次為陰溝腸桿菌25.9%(7/27)，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌均為18.5%(5/27)，星座鏈球菌7.5%(2/27)。

2.5 術中及術后并發癥 低氧血癥3例(1.6%)，鼻部出血15例(8.2%)，術后一過性發熱16例(8.8%)，支氣管異物一次未取盡12例(6.6%)，均在第2次氣管鏡時取出。無死亡病例。

3 討論

以往支氣管異物主要由耳鼻喉科全麻下通過硬質氣管鏡取出。兒童支氣管異物取出采用纖支鏡較硬質氣管鏡優勢：(1)可以在局部麻醉下進行，減少不良反應發生[1]。(2)纖支鏡本身纖細柔軟，減少對氣道的刺激，術后并發癥少，比采取硬質氣管鏡探查更安全[2]。(3)纖支鏡纖長，可視范圍廣泛清晰，可操作性強。(4)可采用鉗夾、網籃、冷凍多種方式操作，增加一次性成功取出的幾率。(5)鏡下清理呼吸道分泌物更直接，效果更顯著。纖支鏡較硬質氣管鏡的不足：對滯留喉部及主氣管異物的取出不及硬質氣管鏡直接，因為此處異物體積較大且活動度大，需及時取出避免窒息。

一般認為3歲以下嬰幼兒發生支氣管異物的概率更高。本研究結果顯示19個月齡左右幼兒發生支氣管異物的概率更高，男孩132例(72.5%)明顯多于女孩50例(27.5%)。文獻提示男孩多于女孩，這與男女行為差異以及家長與老師對男孩和女孩的教育和保護方式不同有關[3]。本研究中支氣管異物患兒明確診斷最短時間為4 h，最長半年，中位時間為9 d。其中有嗆咳史的中位診斷時間為5.5 d，無嗆咳史的中位診斷時間為15 d，由此可見明確異物吸入嗆咳史是早期診斷支氣管異物的關鍵。

本研究顯示68.7%支氣管異物存在肺部呼吸音不對稱，提醒臨床醫生查體的重要性，嗆咳史不明者發現呼吸音不對稱時應及時進一步檢查明確有無異物；另22.9%的異物患兒有嗆咳史但肺部查體呼吸音對稱，且其中部分行胸部透視檢查未發現異物，此時不應排除支氣管異物而采取不檢查或只行胸部透視檢查。本研究顯示無嗆咳史的咳嗽患兒中位診斷時間為15 d，這些病例中有近1/2的患者(48.3%)肺部呼吸音對稱，干擾了臨床醫生的判斷，提示臨床醫師在沒有明確嗆咳史的慢性咳嗽患兒中病程超過15 d即使呼吸音對稱亦應警惕支氣管異物，需進一步檢查明確。

胸透檢查仍是傳統的鑒別支氣管異物的方法。本研究結果顯示胸透對支氣管異物的陽性診斷率為44.8%，其敏感性明顯低于胸部HRCT(96.7%)，與大多文獻報道一致。Sattar等[4]研究胸片和胸部CT在診斷支氣管異物的應用價值，發現兩者的診斷準確率分別為64.4%和93.3%，且胸片診斷支氣管異物的敏感性和特異性為66.6%和50.0%。本研究中60例無嗆咳史同時肺部呼吸音對稱的29例患者中12例行胸透檢查，結果均未提示支氣管異物，提醒醫生在慢性咳嗽的患者中即使無嗆咳史且肺部呼吸音對稱、胸透檢查陰性的情況下，治療不順利應及時鑒別支氣管異物，可考慮進一步行胸部HRCT或直接行纖維支氣管鏡檢查協助鑒別。本研究中有6例胸部HRCT未提示異物者于纖支鏡下發現異物滯于亞段支氣管內，為葵花子皮、碎葵花籽、碎花生，分析與其體積較小、密度低或者為空腔性、薄片狀物質等有關。

本研究中支氣管異物以右側支氣管為主99例，與大多數報道一致，而有報道523例支氣管異物，左側略多于右側[5]。有報道38例患者中，右側略多于左側，且吸入部位與呼吸道解剖結構、異物的大小、形狀及異物吸入發生時患兒所處的體位均等有關[6]。目前知道異物的種類很多，主要為食物異物[7]，本研究結果以堅果為主，這與堅果表面光滑、質輕、體積小有關。

本研究182例中127例行肺泡灌洗液細菌培養檢查，細菌培養陽性率為21.3%(27/127)，最常見為肺炎鏈球菌33.3%(9/27)。有研究對80例氣道異物肺泡灌洗細菌培養進行分析，結果陽性率10.6%，金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌居前三位[8]分析與異物吸入后呼吸道常見寄生菌移行植入有關。本研究中除陰溝腸桿菌感染外其余均為社區獲得性肺炎常見致病菌，陰溝腸桿菌是一種重要的條件致病菌，廣泛分布于環境中，也是醫院感染的重要病原菌，其分離率位居第三位[9]，其感染率及致病性已經被臨床醫師所認識，故早期祛除異物可以降低繼發感染引起肺炎、肺膿腫等風險。

經兒童纖維支氣管鏡進行異物取出術的不良反應及并發癥主要有嚴重的低氧血癥、喉頭水腫、喉痙攣、氣胸、完全或者部分肺不張，嚴重者死亡[3]。本研究術中并發癥主要為一過性低氧血癥3例(1.6%)，血氧飽和度減最低至65%，發生在異物自一側主支氣管取出過程中脫落掉入另一側，給予緊急取出后緩解。對于主支氣管異物伴肺炎肺不張者，應注意異物變位至另一側引起窒息的可能。鼻部出血15例(8.2%)，給予局部按壓或1∶10 000腎上腺素滴鼻后可緩解。16例(8.8%)出現術后一過性發熱，無死亡病例。本研究中所有病例均采用纖維支氣管鏡鉗取成功，12例(6.6%)進行2次操作后成功取出，其中6例第1次由耳鼻喉科經硬質氣管鏡取出部分后或由于操作不當將異物送至深部氣道，而硬質氣管鏡不能到達，遂轉我科于纖維支氣管鏡下成功取出。

綜上所述，支氣管異物好發年齡為19個月齡幼兒，有嗆咳史者大部分肺部呼吸音不對稱，可通過進一步檢查明確，對于有嗆咳史呼吸音對稱者或者無嗆咳史呼吸音不對稱時應積極鑒別支氣管異物，病程超過15 d 的慢性咳嗽患兒均應及時鑒別支氣管異物。胸部HRCT對于診斷支氣管異物有較高的敏感性，纖維支氣管鏡對于氣管分叉以下的堅果類異物取出是安全有效的，便于在兒科臨床廣泛開展。