晚期癌痛患者應用靜脈自控鎮痛效果的研究

谷培棟

癌癥疼痛是一個世界性問題，會對患者的工作生活產生極大的影響，應該引起每一個國家的重視。在此背景下癌痛治療的“三階梯止痛方案”在1982年被WHO提出[1,2]。根據對大量癌癥患者疼痛情況的調查統計結果，全國存在不同程度疼痛的癌癥病患占62%。晚期癌癥患者的癌痛在64%以上[1]。癌痛得到緩解的患者不足41%，而晚期癌癥患者疼痛緩解率只有25%。大量癌痛患者缺乏足夠的鎮痛干預，其主要原因為缺乏相關知識、癌痛評估以及對鎮痛藥的誤解[2]。 癌癥患者疼痛常識匱乏是降低患者鎮痛醫治依從性和鎮痛問題的重要要素[3]。研究表明，合理的鎮痛治療可使80%～90%癌癥患者的疼痛癥狀得到有效的緩解[4]。正確評價癌痛程度，合理用藥，能夠讓晚期癌痛患者取得更好的疼痛治療效果，提高和改善患者的生活質量和信念。為使晚期癌痛患者的疼痛程度得到緩解，生活質量得到改善，我院探索家庭控制靜脈鎮痛(PCIA)措施用于晚期癌痛患者的可行性，有效性以及實施方案。采用大劑量嗎啡靜脈自控鎮痛方法，在中晚期惡性癌痛患者中應用，臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年11 月均經細胞學或組織學病理，被明確診斷晚期癌癥且具有中重度癌痛的患者56例，所有病例無手術機會，無放化療或生物治療前景，或者要求放棄手術及放化療等治療方法，患者經過規范應用WHO推薦的三階梯止痛方案治療，仍存在中重度癌性疼痛，意愿采取靜脈自控鎮痛治療，56例患者中包括男35例，女21例；平均年齡(59.8±15.5)歲；其中食道癌21例，胃癌12例，肺癌9例，乳腺癌6例，直腸癌6例，胰腺癌2例。KPS(Karnofsky)評分 20～80 分，其中KPS<60分20例，≥60分36例。排除：(1)阿片類藥物成癮及阿片類藥物過敏；(2)有嚴重心、肺、 肝、腎等疾病；(3)有精神疾病和智力障礙對治療不能配合或依從性低患者；(4)正在接受化療、放療、靶向治療、破骨細胞抑制藥物。 項目報請醫院批準，參加研究的患者簽署靜脈自控鎮痛居家鎮痛知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 靜脈自控鎮痛：首先介紹靜脈自控鎮痛的優點及預期效果，操作方法及使用可行性，獲得患者及家屬的配合。 采取外周靜脈留置管或中心靜脈置管，給藥裝置采用一次性電子微量泵給藥，56例Ⅳ期中重度疼痛患者均采取入院安裝靜脈鎮痛電子微量泵并給予藥物治療，待用藥速度、劑量、濃度合適，疼痛緩解后出院，出院后在社區護士的指導下繼續居家行靜脈自控鎮痛治療。

1.2.2 鎮痛方法：嗎啡劑量 60 mg，加入0.9%氯化鈉液至總容量 100 ml，給藥劑量 2 ml/h，每次自控可給0.5 ml嗎啡氯化鈉液，靜脈鎮痛泵每加藥1次可持續使用48 h;效果差患者可自控追加嗎啡氯化鈉液，間隔時間為15 min，追加 3 次后根據疼痛數字評價量表評分 >4 分或自覺疼痛不能耐受，為患者泵內增加嗎啡劑量，每次增加20 mg,直到達到所需的效果，嗎啡最大用量為600 mg/d[5]。觀察不良反應及鎮痛效果及生活品質的改善。

1.3 工作流程 辦理好門診癌痛患者麻醉鎮痛藥品使用手續后，給患者辦理住院安裝靜脈自控鎮痛泵注入嗎啡溶液，首先推注配制藥液3～5 ml，觀察生命體征，包括呼吸、血壓、脈搏、脈搏氧 30 min檢測1次，根據患者疼痛緩解的程度進一步采取措施，如疼痛不能耐受或根據疼痛數字評價量表>4分可每15分鐘自控追加1次，追加3次后，如仍沒有達到評價效果，可增加嗎啡劑量，每次增加20 mg，達到鎮痛效果后，向患者及家屬解釋靜脈自控鎮痛使用方法，達到患者和家屬能夠按要求調整使用鎮痛泵，患者帶電子止痛泵在家自控鎮痛，每隔48 h由醫生配制藥液通過社區護士上門添加配置好的藥物到鎮痛泵里或患者每隔48 h待藥物用完前來醫院門診復診并向鎮痛泵內加藥，由社區護士采取每天巡視1次或通過電話或視頻方式進行隨訪，并登記好使用情況。包括常見的不良反應，如呼吸抑制、便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留等。

1.4 觀察指標

1.4.1 止痛結果：采用數字疼痛分級法(NRS)[6]對鎮痛效果進行評價。標準0～10分： 0分、 1～2分、3～4分、 5～6分、 7～8分、 9～10共6檔分別對應無痛、偶有輕微疼痛、常有輕微疼痛、偶有明顯疼痛但能忍受、常有明顯疼痛，尚可忍受、疼痛難以忍受。設定4檔鎮痛效果評價，優( 0～2分)，良(3～4分)，可(5～6分)，差(≥7分)。向患者及家屬告知NRS評分方，使患者及家屬能夠用NRS評分標準進行評分并記錄疼痛評分及記錄藥物追加的時間及劑量。

1.4.2 生活質量評估：①采用我國1990年制定的腫瘤患者生活質量評分試行草案(QOL-CCC)[7]進行評分，60分生活質量滿分，良好(51～60分)，較好(41～50分)，一般(31～40分)，差(21～30分)，≤20分生活質量極差。②常見不良反應：惡心、嘔吐、呼吸 抑制、便秘、瘙癢、腹脹等。

2 結果

2.1 治療時間與藥物劑量 56例患者給予起始嗎啡劑量60～140 mg/d，隨治療時間的延長，嗎啡劑量最大可增加到600 mg/d。

2.2 鎮痛效果 治療早期，鎮痛效果達到優的占28.57%(16/56)，鎮痛效果達到良的占58.92%(33/56)，只有12.5%(7/56)的患者鎮痛效果不理想。見表1。

表1 患者鎮痛效果

2.3 患者鎮痛前后NRS評分比較 由鎮痛治療前平均(8.02±1.00)分降至鎮痛治療后的平均(3.01±1.01)分，鎮痛效果明顯，即便病程增加通過增加嗎啡用量。仍然能夠明顯的緩解大部分患者的疼痛。56例患者中使用靜脈自控鎮痛措施的時間4～176 d，沒有患者放棄靜脈自控鎮痛治療。見表2。

表2 患者鎮痛前后 NRS評分比較 例

注：與鎮痛前比較，*P<0.05

2.4 鎮痛前后患者生活質量比較 根據QOL-CCC評分方法，治療前患者無良好病例，生活質量等級差和一般最多(分別為34例、17例)，治療后生活質量除1例肺癌晚期、1例胰腺癌晚期疼痛患者生活質量無改善外，其余患者疼痛癥狀均表現出不同程度的改善。見表3。

表3 患者止痛治療前后生活質量比較 例

2.5 患者不良反應情況比較 鎮痛后56例患者惡心、嘔吐7例(12.5%)，便秘4例(7.14%)，皮膚瘙癢1例(1.78%)。鎮痛治療后期多有便秘癥狀出現。對癥治療后不良反應均減輕或消失。所有患者沒有精神依賴患者出現?；颊哝偼辞昂蟛涣挤磻闆r差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者不良反應情況比較 例(%)

3 討論

癌痛給患者帶來了身體和心理的極大痛苦，治療不及時就會導致患者的生活質量下降[8]，應該盡早采取鎮痛措施。癌痛控制很早就受到了世界衛生組織的重視，被列為四項重點規劃內容之一[9], 推出了“三階梯”癌痛治療方案，研究表明疼痛癥狀迅速有效的控制，對提高患者生活質量具有極其重要意義[10]。 但是大量臨床事實表明，“三階梯”癌痛治療方案不能夠完全滿足中重度癌痛患者對止痛的訴求?；颊咝枰痈咝娏Φ逆偼粗委煼桨附档吞弁锤校瑔岱葘儆诎⑵荏w激動劑，具有很強的鎮痛作用。用于重度癌痛患者，嗎啡可以超過藥典使用劑量應用。由于嗎啡不存在“天花板效應”，增加使用劑量依然能夠產生明顯的止痛作用，使用阿片類藥物治療癌痛產生心理依賴(成癮)者發生率<1/10 000[11]。長期臨床使用研究表明嗎啡是靜脈PCA的首選藥物[12]。 但老年患者由于治療發生不良反應的幾率高于一般人的2.5倍[13]。通過以上研究結合大量文獻，我們認為，要把有效的止痛作為晚期癌痛患者姑息治療的重要內容， 緩解疼痛可明顯改善患者生存質量[14,15]。 而靜脈自控鎮痛+嗎啡溶液緩慢持續給藥，鎮痛效果完善，其最大特點是讓患者嘗試自我控制癌痛治療，它將傳統的口服、肌內注射或靜脈注射改為小劑量持續給藥，客服了傳統給藥方式不及時起效慢，鎮痛不全、不良反應明顯的缺點，是一種安全、方便、及時、效果好的止痛措施[16]，用于晚期癌痛患者的治療，患者可以根據自己對疼痛的感受自控給藥,能夠明顯減輕患者的疼痛，減少并發癥，提高生活質量。是一種“三階梯”止痛方法之外的又一種極為有效的止痛方法。研究過程中我們同時發現患者靜脈自控鎮痛治療亦存在一定的弊端與不足：(1)患者居住地不集中，分散在縣域的不同地點，交通狀況遠近不同，觀察隨訪不方便；(2)對于居住在偏遠地區的患者定期加注藥物不方便；(3)淺靜脈留置針在短時間內易出現靜脈紅腫滲液，保持時間短，更換深靜脈置管后問題得以解決；(4)不同患者對癌痛治療的了解不全面，且過分擔心藥物不良反應，使得老年癌痛治療需要做大量細致的工作[17]；(5)患者的健康知識欠缺、經濟條件、年齡、性別、受教育程度、職業、收入、心理、社會支持及基層人力不足等因素也在制約影響相關治療的開展[18,19]。

綜上所述，對于晚期癌癥患者給予有效的鎮痛治療，輔以心理疏導，能夠減輕患者的疼痛，提高患者生存質量，增加患者抗病的信心，具有重要的意義。