膝關節置換術引流管位置對疼痛的影響

田曉霞 劉磊 李靜 田更雙 白偉俠

隨著人口老齡化進展，膝骨性關節炎發病率日益增高，已成為影響中老年人群生活質量、加重社會和家庭經濟負擔的主要疾病之一[1]。膝骨性關節炎又稱增生性膝關節炎、老年性膝關節炎，是膝關節關節軟骨發生原發性或繼發性退變引起的慢性退行性骨關節病。膝骨性關節炎多發生在中老年人群，起病緩慢，女性多于男性，發病率隨年齡而增加， 60歲以上人群中患病率可達50%，75歲以上人群可達80%。人工全膝關節置換術可以解除關節疼痛，改善膝關節穩定性和活動度，提高患者生活質量，是重度膝骨關節炎的有效治療方法。研究發現約有90%的骨關節炎患者可通過人工膝關節置換緩解疼痛，重建關節功能[2]。關節置換術后疼痛、感染、血腫、傷口不愈合等不良并發癥隨之而來。術后早期常伴隨大量的血液流失。由于傷口內血腫是感染細菌的良好培養基，因此許多學者認為術中放置引流管能夠降低血腫和傷口感染等并發癥的發生率，而在人工關節置換術中得到廣泛應用[3,4]。由于膝關節置換手術創面大，軟組織損傷多，術后早期常帶伴有傷口的中重度疼痛，然而膝關節置換術后置管引起的疼痛也是不容忽視的，為進一步評價引流管在人工膝關節置換中的作用，本研究分析術中引流管放置位置的不同對術后不同時間段傷口疼痛程度的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5～7月在我科行全膝關節置換的患者57例，其中男8例，女49例;年齡55～81歲。采用隨機數字表法將引流管放置在外側的患者30例為試驗組，引流管放置在內側的患者27例為對照組，2組患者年齡、性別比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料情況 n=57

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①確診為膝關節重度骨性關節炎，無嚴重內外翻畸形，保守治療無效，行全膝關節置換術；②腰硬聯合麻醉；③手術均由同一組醫師完成；④除膝關節疼痛外無影響患者疼痛水平的其他疾??；⑤能正常溝通交流并積極配合疼痛評估的患者。

1.2.2 排除標準：①長期服用抗炎鎮痛藥者；②有精神障礙，無法配合評分者；③類風濕和強直性脊柱炎等免疫性疾病的患者；④二次翻修的患者。

1.3 手術要點及術后處理 患者采用腰硬聯合麻醉，術前30 min給予抗生素輸注1次，手術入路采用膝關節前正中切口， 經髕旁內側入路顯露，股骨側髓內定位，定位桿入髓點在植入假體前用骨栓封閉，脛骨側髓外定位，置入膝關節表面置換假體，骨水泥固定，修整髕骨關節面不置換髕骨。試驗組引流管置于切口近端外側，從股外側肌肌層穿入關節囊，外接一次性負壓引流袋。對照組引流管置于切口近端內側，從股內側肌肌層穿入關節囊，外接一次性負壓引流袋。閉合切口前傷口周圍局部羅哌卡因浸潤。依次縫合關節囊、皮下組織及皮膚。關節囊縫合完畢后，關節腔內注射氨甲環酸1 g。紗布覆蓋，傷口彈力繃帶包扎，膝關節周圍再次彈力繃帶加壓包扎。術后引流管夾閉6 h，術后8 h松解外層彈力繃帶，術后24 h拔除引流管。術后12 h起應用利伐沙班5 mg抗凝治療，之后改為10 mg，每晚1次，預防術后發生深靜脈血栓。

1.3.1 早期疼痛管理:①疼痛教育：對患者開展個體化的疼痛教育，使患者了解和掌握更多疼痛管理的相關知識，在疼痛早期開始應用止疼藥物，消除止疼藥物影響傷口愈合的錯誤觀念，預防患者長期慢性疼痛的發生。②止疼藥物的應用：患者術前1 d均常規口服依托考昔60 mg，術后均常規口服依托考昔60 mg每晚1次，主訴疼痛者臨時應用帕瑞昔布鈉40 mg肌內注射，增加口服曲馬多100 mg每早1次。

1.3.2 功能鍛煉：患者術畢回房后給予氣壓治療，以后每天2次，促進血液回流，消除腫脹。術畢回房即開始進行踝泵運動10個/組，每組間隔1 min，5組/次，4次/d；直腿抬高運動(家屬可輔助)5個/組，每組間隔1 min，5組/次，4次/d。術后24 h拔除引流管后開始逐漸下地活動，在康復護士的指導下進行膝關節的屈曲練習，10 min/次，3次/d，屈曲練習結束后給予冰敷30 min，以減輕疼痛，緩解腫脹。功能鍛煉遵循循序漸進原則。

1.4 觀察指標 (1)疼痛評估采用VAS評分，將疼痛程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛。于術后12 h、24 h、48 h、72 h記錄引流管處傷口的VAS評分。(2)測量術側膝關節術后12 h、24 h、48 h、72 h的腫脹情況，測量方法為(膝關節上10 cm+下10 cm腿圍)/2。(3)術后24 h拔除引流管時記錄引流量。(4)關節綜合評分：采用AKS膝關節功能評分(the american knee society knee score)，該評分包含兩大部分：(1)膝關節評分，包括膝關節疼痛、膝關節活動度以及膝關節穩定性的定量評分；(2)膝關節功能評分，包括行走能力和上下樓的能力，評分包括疼痛、功能、關節活動度、肌力及屈曲畸形和關節穩定性等方面，膝關節評分和膝關節功能評分滿分分別為100分，患者于術后14 d、3個月及6個月隨訪時測量患膝關節評分，分組比較。患者均在6個月隨訪時進行膝關節功能評分進行比較。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分比較 試驗組24 h VAS評分為0.0(4.0)、48 h VAS評分為0，均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。12 h VAS、72 h VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 M(QR)

2.2 2組患者AKS評分比較 2組患者術后6個月的膝關節功能評分和2組患者術后14 d、3個月、6個月的膝關節評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者AKS評分比較 n=57,分,

2.3 2組患者腫脹值、引流液水平比較 2組腫脹值和引流液水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組腫脹值和引流液水平比較 M(QR)

3 討論

傷口引流是外科治療中的一項常規技術。Waugh等[4]最早提出負壓引流在骨科手術中的應用，在骨科手術后使用引流管時觀察到使用引流管的患者疼痛腫脹和感染等并發癥的發生率更低，同時軟組織愈合情況和下肢活動情況更好。此后閉式引流開始常規用于預防血腫形成，降低感染風險并加速傷口愈合。在隨后時間里，許多研究開始比較初次全膝關節置換術后是否使用閉式引流的臨床效果。雖然術后引流并不能增加膝關節置換術后患者的整體獲益[5]，但是大部分學者認為使用閉式引流可以限制血腫的形成，降低感染的風險，并改善手術后的關節運動范圍，有助于患者功能康復[6-9]。研究顯示膝關節置換術的總失血量包括隱性失血和引流管引流的傷口局部出血，平均可達1 400 ml，而引流管對于防治術后關節積液、傷口腫脹等并發癥具有重要意義[10]。Kim等[7,11]一項納入96例髖關節置換的研究發現，放置引流管能顯著降低關節血腫、皮下淤斑和傷口周圍軟組織腫脹的發生率，由此推薦髖關節置換常規放置引流；同樣，在針對膝關節置換的研究中，發現未放置引流管的傷口滲出量會明顯增加，傷口周圍有更多的血腫及淤斑形成，還出現2例繼發性感染。因此作者推薦在膝關節置換常規放置引流，以減少膝關節深部感染的發生率。但是有關引流管放置位置的研究筆者所見相對較少，大部分醫生傳統將引流管放置在內側。本研究結果顯示，引流管至于膝外側可以顯著降低患者的疼痛，試驗組與對照組腫脹值和引流量比較差異無統計學意義，表明外側置入引流管也可以充分引流。

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，疼痛會引起機體明顯的應激反應，會導致強烈的情緒反應，還會使人體蛋白下降，使機體免疫機能下降[12]。疼痛已經成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[13]。全膝關節置換術患者年齡老齡化，機體抵抗性及耐受性相對較低，術后疼痛是導致患者滿意度下降的主要原因。術后劇烈疼痛主要是由于術中骨質骨膜及軟組織的創傷、假體的植入、術后炎性反應及術后早期功能鍛煉引起。因此，術后減少患者的疼痛，不僅可以提高患者的功能鍛煉效果，也能促進患者的早日康復。人工膝關節置換的主要目的是減輕疼痛，改善功能、矯正畸形等，其術后疼痛是影響功能恢復的主要因素，Browne等[14]研究表明人工全膝關節置換后約60%的患者有嚴重影響，大約30%的患者有中度疼痛，患者由于疼痛而減少主動鍛煉或不敢進行早期康復訓練，同時增加臥床時間，導致下肢深靜脈血栓發生率增加。本研究結果表明全膝關節置換術中引流管放置在膝關節外側比內側更能減輕患者引流管傷口處的疼痛，促進了患者的功能鍛煉和膝關節功能恢復。

引流管放置在外側可減少疼痛，可能與膝關節上內側神經分布相比于外側更密集有關。膝關節部神經分布可以分為淺 、深2層 。淺層由股部前方皮神經和股后皮神經組成 ， 深層由關節支組成。膝內側部淺層神經為股內側皮神經、隱神經分支等分布。深層神經分布到關節周圍韌帶、關節囊及進入關節內的關節支。膝后外側區主要由腓總神經關節支支配。膝內側主要由隱神經分支支配。膝上內側神經相比于外側神經分布更廣，可能是內側放置引流管比外側疼痛的原因之一。

引流管放置在外側可減少疼痛的另一個原因可能與術后患者直腿抬高練習有關。股四頭肌包括股內側肌、股外側肌、股直肌、股中間肌四個部分，分別有不同的起點而又有共同的止點止于髕骨邊緣，根據這些形態結構的特征，推測各部分肌在功能上有其獨立性。Hallisey等在1987年提出股外側肌斜束，該研究認為斜束與股外側肌主要肌束分開，是解剖結構的一個獨立組成。在附著于髕骨之前，外側肌間隔與股外側肌斜束之間呈指狀交叉，使其為伸膝裝置提供了一個直接向外側牽拉髕骨的力量。股內側肌對維持髕骨穩定性有很重要的作用，股內側肌肌纖維分為上部的縱頭和下部的斜頭兩部分，縱頭肌纖維收縮時牽拉髕骨向上，主要參與伸膝運動；斜頭肌纖維收縮時牽拉髕骨向內，固定髕骨并抵消股外側肌對髕骨向外的拉力[15]。因此，直腿抬高練習時股內側肌比股外側肌的收縮力更強，可能是內側放置引流管比外側疼痛的原因。

AKS評分系統是在John N.Insall等專家牽頭下，美國膝關節協會(the American Knee Society)于1989年提出的一項膝關節綜合評分標準系統,評分內容包括膝關節評分和功能評分兩大項。相比于之前廣泛使用的美國特種外科醫院膝關節評分(Hospital for Special surgery Knee Score,HSS),該評分系統解決了后者因為患者年齡增大導致評分顯著下降造成的明顯偏移，自從問世以來被廣泛應用于膝關節置換術前和術后的膝關節評分。AKS評分將膝關節評分和膝關節功能評分分開。膝關節功能評分僅包含疼痛、穩定性和活動范圍三個打分項，屈曲攣縮、伸直滯缺和下肢力線不正作為減分項；獲得滿分的膝關節要求下肢力線良好、患膝不痛、活動范圍達到125°且膝關節前后和側方保持穩定。膝關節功能評分只包含行走距離和爬樓梯能力的評定，任何輔助行走的工具都被視為減分項；該大項獲得滿分要求膝關節行走距離不受限制且無需扶手自由上下樓梯。本研究中心兩組患者術后6個月隨訪時，AKS評分無顯著差異，可以說明外側放置引流管也可以充分引流關節腔積液，促進患者早日進行康復鍛煉，獲得滿意的膝關節及功能評分，提高生活質量。

然而，這項研究也有一定的局限性。首先，樣本量較小，未納入更多的臨床數據。其次，患者疼痛閾值不一，且部分患者聯合應用多種鎮痛藥物，VAS評分結果出現偏倚。此外，患者隨訪時間較短，也可能對結果造成偏移，影響實驗結果。如需得到更精確的研究結論可能需要進一步增加收集的病例數。

結果顯示，與引流管放置于內側相比，外側置管術

后12 h和72 h的VAS評分、腫脹值和引流量、AKS評分比較無統計學差異，而術后24 h和48 h的VAS評分低于內側置管組，差異有統計學意義。研究表明，引流管放置在外側可以減輕患者引流管傷口處的疼痛，有助于患者的快速康復。