前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀對不穩(wěn)定型心絞痛心電圖T波和ST段影響

梁伯平 楊生芳

不穩(wěn)定型心絞痛屬于病情較為嚴重的冠心病，是心血管內科較為嚴重的冠心病類型，臨床表現介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死(AMI)間，以心絞痛進行加重為主要特征，具有病情進展快、穩(wěn)定性差等特點[1]，如不及時治療可進展為AMI甚至猝死，直接威脅患者的生命安全。目前，冠心病已成為危害我國老年人群生命健康的第一大疾病，據流行病學統(tǒng)計顯示，心絞痛多發(fā)病于40歲以上人群，我國發(fā)病率約為0.17%，不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病率尚不清楚，據報道，35～69歲男性人群中發(fā)病率為0.35%[2]，但隨著冠心病患者壽命延長，其發(fā)病率正逐年升高。不穩(wěn)定型心絞痛多繼發(fā)于阻塞性缺血性心臟病，同時冠狀動脈狹窄、內膜損傷，所誘發(fā)的血小板聚集、血栓形成及冠脈痙攣，均可導致冠脈進行性狹窄，誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生。研究證實，有效控制冠脈內斑塊穩(wěn)定和預防血栓形成，是治療不穩(wěn)定型心絞痛的關鍵，能有效緩解心絞痛癥狀，促進心肌血供恢復，對于延緩病情進展和提高預后極為關鍵[3]。硝酸酯類藥物是治療心絞痛常用藥，能迅速擴張冠脈，緩解胸痛癥狀，但用于不穩(wěn)定型心絞痛整體療效不夠理想。前列地爾是一種鈣離子通道阻滯劑，具有擴血管、提高心肌收縮力、解除血管平滑肌痙攣及抑制血小板聚集和血栓烷A2形成等多種作用，目前已廣泛用于心肌梗死、血栓性脈管炎、閉塞性動脈硬化治療。他汀類藥物是常用的降脂藥物，同時還具有改善內皮功能、穩(wěn)定斑塊、抗炎、抑制血小板聚集等多重作用[4]。本研究選取典型他汀類藥物阿托伐他汀聯(lián)合前列地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月至2018年12月收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者92例，采用隨機數法分為對照組和觀察組，每組46例。對照組：男29例，女17例；年齡51～82歲，平均年齡(63.29±8.74)歲；疾病類型：勞累性心絞痛21例，初發(fā)性心絞痛15例，自發(fā)性心絞痛10例。觀察組：男30例，女16例；年齡54～81歲，平均年齡(63.85±8.91)歲；疾病類型：勞累性心絞痛20例，初發(fā)性心絞痛17例，自發(fā)性心絞痛9例。2組患者的性別比、年齡及疾病類型等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合美國心臟病學會(ACC)擬定的不穩(wěn)定型心絞痛相關診斷標準[5]，且經冠脈造影證實；②無合并嚴重的腦血管、肝腎肺等實質性臟器組織疾病；③對本研究所選藥物無過敏；④均自愿參加本次試驗，且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并先心病、心力衰竭、心肌梗死等其他心血管疾病；②合并糖尿病、外周血管疾病或甲狀腺疾病等；③合并血液、免疫、神經等系統(tǒng)或感染性疾病；④未完整接受治療或治療依耐性欠佳者。

1.3 方法 2組患者均接受冠心病常規(guī)療法，包括臥床休息、飲食調節(jié)、吸氧、抗凝、服藥硝酸酯類藥物、降糖等基礎對癥治療，同時靜脈滴注前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司,2 ml/10 μg)，將10 μg前列地爾與100 ml 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈滴注，1次/d；觀察組患者在此基礎上，口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司,10 mg)，20 mg/次，1次/d，于每天晚上口服；2組患者均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 (1)比較2組患者的治療總有效率；(2)比較2組患者的心電圖改善率；(3)比較2組患者治療前后的血漿纖維蛋白原(Fb)、凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)等凝血功能指標水平；(4)比較2組患者治療前后的三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)。

1.5 療效標準及評定方法

1.5.1 參考《心血管藥物臨床應用指導原則》關于不穩(wěn)定型心絞痛療效標準[6]，分為：①顯效：經治療后相同勞累程度不會引起心絞痛或頻率降低>80.0%，硝酸甘油服用量減少>80.0%；②有效：治療后相同勞累程度引起心絞痛頻率和硝酸甘油服用量降低在 50.0%～80.0%；③無效：未達到顯效和有效療效標準者。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5.2 心電圖療效標準分為：①顯效：治療后患者靜息心電圖ST段和T波恢復正常水平；②有效：治療后心電圖SF段下降>0.5 mV，但未達到正常范圍，T波倒置變淺>50.0%，由平坦變?yōu)橹绷ⅲ虎壑委熀笮碾妶D無明顯改善或是病情惡化。心電圖改善率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5.3 采用RAC-030型全自動凝血分析儀(廈門海菲生物技術有限公司)測定患者治療前后的Fb、PT、APTT及TT等凝血功能指標。

2 結果

2.1 2組患者治療總有效率比較 觀察組治療總有效率為93.48%明顯高于對照組的73.91%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.45,P=0.01)。見表1。

表1 2組患者治療總有效率比較 n=46，例(%)

2.2 2組患者心電圖療效比較 觀察組的心電圖改善率為91.30%明顯高于對照組的71.74%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.84,P=0.01)。見表2。

表2 2組患者心電圖療效比較 n=46，例(%)

2.3 2組患者治療前后凝血功能指標比較 2組患者治療前的Fb、PT、APTT及TT等指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的Fb明顯低于對照組(P<0.01)，PT、APTT及TT均明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

組別Fb(g/L)治療前治療后PT(s)治療前治療后APTT(s)治療前治療后TT(s)治療前治療后對照組5.51±0.734.48±0.54?12.15±1.1313.22±1.42?29.74±2.6032.17±2.26?11.53±0.8912.30±0.75?觀察組5.46±0.693.30±0.41?11.96±1.0915.03±1.39?29.96±2.5736.42±2.31?11.60±0.9415.02±1.18?t值0.8311.800.756.180.909.110.8213.19P值0.270.000.410.000.150.000.290.00

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 2組患者治療前后血脂代謝指標比較 2組患者治療前的TG、TC及LDL-C等指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的TG、TC及LDL-C均明顯低于對照組(P<0.01)。見表4。

組別TG治療前治療后TC治療前治療后LDL-C治療前治療后對照組2.61±0.532.13±0.41?5.82±0.665.38±0.45?4.21±0.533.25±0.32?觀察組2.58±0.561.46±0.35?5.87±0.634.12±0.39?4.26±0.562.51±0.20?t值0.737.930.8114.350.9313.30P值0.560.000.310.000.130.00

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛與急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死合稱急性冠脈綜合征(ACS)，是一種極具危害性的心血管疾病，臨床表現介于穩(wěn)定型心絞痛與AMI之間，其發(fā)病涉及多種因素影響，包括冠脈粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成及冠脈痙攣等。病理研究證實，冠脈粥樣硬化進展形成不穩(wěn)定斑塊，在炎癥介導下斑塊出現破裂，以及內皮細胞受損出血，導致血管內皮下膠原纖維暴露，刺激血小板活化聚集，同時形成凝血酶，加重冠脈痙攣，最終引起心肌缺血、胸痛等心絞痛典型侯征[7]。研究證實，不穩(wěn)定型心絞痛如不及時治療，患者1年內發(fā)生AMI風險高度10.0%，病死率達到2.0%以上，因此也嘗視為AMI前驅表現，受到心內科醫(yī)師高度關注[8]。目前，臨床對于不穩(wěn)定型心絞痛尚無徹底治愈方案，通常以控制病情進展、改善生活質量、降低并發(fā)癥為治療目標，基礎對癥治療措施包括休息、飲食調節(jié)、擴冠脈、抗凝、抗血小板聚集、吸氧、降壓及調節(jié)糖脂代謝等，以緩解心絞痛癥狀，控制病情進展惡化，減少AMI、猝死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)對癥基礎治療對于不穩(wěn)定型心絞痛療效很難達到預期， 因此尋求更為有效的治療藥物尤為重要。

前列地爾是一類以前列腺素E1(PGE1)為主要活性成分的新型藥物，具有多重生物學活性，但因PGE1在體內易受代謝、肺循環(huán)等影響影響[9]，導致藥物半衰期降低，通常很難達到靶細胞發(fā)揮作用，嚴重制約其藥物療效。前列地爾注射液是由脂微球和前列地爾混合而成的靜脈制劑，脂微球充當藥物載體作用，具有提升藥物活性、包囊前列地爾等作用，使其不易受其他因素影響失活，延長藥效時間，利于在受損血管等靶部位持續(xù)作用，其能減少注射過程中局部血管和皮膚刺激。藥理學研究證實，PGE1具有擴血管、增強心縮力、抑制血小板聚集等藥效，能針對不穩(wěn)定型心絞痛病理機制治療[10]，主要藥效及機制包括：(1)擴張全身血管，能舒張心肺動脈和全身經脈血管平滑肌，進而降低心臟前后負荷，同時能擴張冠脈增加心肌血供，從而緩解心絞痛癥狀；(2)增強心肌收縮力，提高心臟泵血功能和主動脈血管，進一步增加冠脈血流和心肌血氧供給；(3)抑制兒茶酚胺釋放，降低外周血兒茶酚胺含量，減輕其對心血管系統(tǒng)損傷作用，起到保護血管內皮作用；(4)改善血液黏稠程度，抑制血小板聚集效應，增強血小板變形能力，促進血流動力學恢復，且能抑制人血栓素A2(TXA2)釋放，有效避免血栓形成和改善凝血功能；(5)調節(jié)血脂代謝，抑制氧自由基過量表達，起到抗動脈粥樣硬化目的[11]。Luo等[12]研究表明，PGE1能顯著降低不穩(wěn)定型心絞痛CK-MB升高發(fā)生率(25.0%vs 51.3%)，提高心肌收縮力和改善凝血功能，且藥物耐受性良好。他汀類藥物是常用的調節(jié)脂代謝藥物，能通過抑制3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)活性，下調肝膽膽固醇合成，促進低密度脂蛋白代謝清除，具有高效調脂作用。研究發(fā)現，他汀類藥物除調節(jié)作用外，還具有抗炎、抑制血小板聚集及血管內皮保護等多重作用，穩(wěn)定冠心病患者粥樣硬化斑塊，有效契合不穩(wěn)定型心絞痛病理機制[13]。他汀類藥物目前已用于不穩(wěn)定型心絞痛臨床治療，且國內外均證實，他汀類藥物能促進此類患者冠脈血供恢復，控制病情進展，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時推薦早期大劑量他汀類藥物治療[14]。結果顯示觀察組患者的治療總有效率和心電圖改善率均顯著高于對照組，提示他汀類藥物與前列地爾具有療效協(xié)同效應。同時研究顯示觀察組患者治療后的Fb、PT、APTT及TT改善程度明顯優(yōu)于對照組，且TG、TC、LDL-C等血脂代謝改善明顯優(yōu)于對照組，證實他汀類藥物降脂、抗炎、抑制血小板聚集等作用，能與前列地爾實現協(xié)同效應，可為臨床提供新的治療思路。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛療效顯著，能明顯減少心絞痛發(fā)作頻率，促進心電圖T波、ST段恢復，改善心臟功能，并能改善凝血功能和血脂代謝，值得推廣。