靜脈輸注利多卡因用于肛腸手術對患者疼痛介質、炎性應激反應及免疫功能的影響

趙馨 高潔 張艷麗 楊濤 李輝 劉進中 韓建民

目前，肛腸手術是治療復雜肛瘺、痔瘡等疾病的首選治療方法，但術后切口疼痛不僅刺激機體產生炎性應激反應，還引起免疫內環境紊亂。因此，選擇合適的麻醉方法對于有效鎮痛，抑制炎性應激反應，保持免疫內環境穩定至關重要[1]。利多卡因屬于酰胺類局麻藥，其起效迅速，作用持久，能夠有效緩解手術本身及術后疼痛對機體的刺激作用[2]。本研究選取于我院接受治療的復雜肛瘺患者60例為研究對象，探討靜脈輸注利多卡因對術后疼痛介質、炎性應激反應及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月于張家口市第五醫院和陸軍第八十一集團軍醫院接受治療的復雜肛瘺患者60例，男29例，女31例；年齡29～66歲，平均年齡(40.31±5.25)歲；體重53～76 kg，平均(64.98±8.30)kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級。60例患者隨機分為對照組(C組)、利多卡因組(L組)，每組30例。2組年齡、性別比、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①確診為肛瘺，且符合手術指征者；②ASA Ⅰ～Ⅱ級；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準：①合并心、肝、肺、腎功能不全者；②凝血功能障礙或有出血傾向者；③利多卡因過敏者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法 術前禁食水，患者入室后給予吸氧、常規監護心率、血壓、血氧飽和度。C組采用鞍麻，患者取坐立位，自L3～L4椎間隙一次性注入2 ml 0.5%布比卡因重比重液。L組于麻醉誘導前靜脈輸注利多卡因1.5 mg/kg，稀釋到10 ml 0.9%氯化鈉溶液中，隨后以1.5 mg·kg-1·h-1的速度持續輸注至手術結束。術后2組均使用舒芬太尼自控靜脈鎮痛。

1.4 觀察指標及方法 (1)標本采集：術前、術后24 h采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心取血清，-80℃冰箱保存；(2)疼痛介質：采用放射免疫法測定血清P物質(SP)、神經肽Y(NPY)、內啡肽(β-EP)；(3)應激激素：采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)測定血清去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)、C肽(CP)；(4)炎性因子：采用ELISA法測定血清白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)；(5)T淋巴細胞亞群：采用流式細胞術測定外周血CD3+、CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+；(6)免疫球蛋白：采用免疫比濁法測定外周血IgA、IgG、IgM。

2 結果

2.1 2組患者血清疼痛介質比較 2組術前血清SP、NPY、β-EP比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后24 h血清SP、NPY、β-EP均明顯高于術前(P<0.05)，但L組SP、NPY、β-EP低于C組(P<0.05)。見表1。

組別SP(μg/ml)NPY(pg/ml)β-EP(pg/ml)C組 術前0.83±0.12112.54±18.5285.98±12.24 術后24h2.64±0.37?286.43±28.90?196.46±20.65?L組 術前0.85±0.15116.00±17.8587.25±10.79 術后24h1.59±0.22?#198.57±23.65?#130.23±16.10?#

注：與術前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

2.2 2組患者血清應激激素比較 2組術前血清NE、Cor、CP比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后24 h血清NE、Cor、CP均明顯高于術前(P<0.05)，但L組NE、Cor、CP低于C組(P<0.05)。見表2。

組別NE(ng/ml)Cor(ng/ml)CP(mg/ml)C組 術前42.54±5.33125.76±13.650.75±0.12 術后24h86.98±9.27?238.49±20.54?2.23±0.34?L組 術前40.99±5.24128.05±14.520.73±0.11 術后24h61.01±7.80?#173.25±16.89?#1.46±0.20?#

注：與術前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

2.3 2組患者血清炎性因子比較 2組術前血清IL-1β、IL-6、TNF-α差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后24 h血清IL-1β、IL-6、TNF-α高于術前(P<0.05)，但L組IL-1β、IL-6、TNF-α低于C組(P<0.05)。見表3。

組別IL-1β(pg/ml)IL-6(pg/ml)TNF-α(ng/ml)C組 術前3.66±0.471.01±0.124.89±0.58 術后24h10.78±1.23?5.24±0.68?12.67±1.78?L組 術前3.64±0.430.98±0.114.92±0.61 術后24h6.29±0.78?#3.40±0.51?#7.33±1.02?#

注：與術前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

2.4 2組患者外周血T淋巴細胞亞群比較 2組術前外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后24 h外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯低于術前，CD8+均明顯高于術前(P<0.05)，但L組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于C組，CD8+低于C組(P<0.05)。見表4。

組別CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+C組 術前59.65±8.2338.26±5.2225.62±3.591.58±0.22 術后24h42.77±6.35?33.28±4.41?36.80±4.18?0.73±0.11?L組 術前61.41±7.9840.00±5.3125.17±3.441.56±0.25 術后24h51.08±7.48?#38.89±4.38?#30.35±4.23?#1.29±0.18?#

注：與術前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

2.5 2組患者外周血免疫球蛋白比較 2組術前外周血IgA、IgG、IgM比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組術后24 h外周血 IgA、IgG、IgM均明顯低于術前(P<0.05)，但L組IgA、IgG、IgM高于C組(P<0.05)。見表5。

組別IgAIgGIgMC組 術前2.75±0.3814.62±2.132.41±0.35 術后24h1.18±0.24?5.89±0.72?1.05±0.17?L組 術前2.73±0.4314.31±2.092.38±0.32 術后24h1.99±0.30?#10.33±1.60?#1.83±0.29?#

注：與術前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

3 討論

術后疼痛是肛腸手術后常見癥狀，良好的麻醉鎮痛效果能夠保障手術順利進行并促進術后康復[3]。目前，阿片類鎮痛藥物仍是臨床常用的術后鎮痛藥，但長期應用患者容易耐受，且會引起嗜睡、呼吸抑制、腸蠕動減慢、認知障礙等不良反應。近年來，多模式鎮痛作為一種新型鎮痛方式已經廣泛應用于圍術期鎮痛中，其治療目的是通過聯合應用多種鎮痛藥物和鎮痛方式在增強鎮痛效果同時減少阿片類藥物用量，從而降低藥物不良反應[4,5]。利多卡因是一種中效酰胺類局麻藥，研究顯示，圍術期(剖宮產術、胃腸道手術等)靜脈注射利多卡因能夠有效鎮痛，并促進胃腸道功能恢復，縮短住院時間[6]。利多卡因具有起效快、作用時間持久、且安全性高的特點，已經成為多模式鎮痛的重要組成部分[7]。本研究將靜脈輸注利多卡因應用于肛腸手術患者的疼痛干預，從疼痛介質、炎癥應激反應和免疫功能三方面闡明其治療作用。

SP、NPY、β-EP是與疼痛關系最密切的疼痛介質，其中SP是分布于中樞和外周神經系統的一種神經肽，除參與痛覺傳導外還能夠刺激興奮性氨基酸釋放，導致疼痛加重；NPY是由下丘腦分泌，主要參與神經病理性疼痛和外傷性疼痛產生；β-EP是主要由垂體釋放的一種內源性阿片肽，能夠抑制SP釋放及痛覺傳導，從而發揮嗎啡樣鎮痛作用。研究表明，術后患者血清SP、NPY、β-EP水平明顯增高，且與疼痛嚴重程度呈正相關[8,9]。另外，外科手術對機體造成的創傷和術后疼痛引起下丘腦-垂體-腎上腺髓質系統活性增強，從而刺激下丘腦神經元分泌NE、Cor、CP等應激激素，造成血清NE、Cor、CP水平增高，通過增加糖異生升高血糖，不利于創面愈合及術后恢復[10]。本研究結果顯示，2組術前血清SP、NPY、β-EP、NE、Cor、CP比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后24 h血清SP、NPY、β-EP、NE、Cor、CP均明顯高于術前(P<0.05)，但L組SP、NPY、β-EP、NE、Cor、CP低于C組(P<0.05)。說明利多卡因鎮痛效果好，從而保障手術順利進行；而術后疼痛與應激激素水平密切相關，因此利多卡因鎮痛同時也降低了應激反應。

研究顯示，創傷性炎性反應是引起術后疼痛的重要原因。手術創傷部位及持續疼痛能夠促進炎性因子分泌，后者進一步募集中性粒細胞和單核巨噬細胞，導致炎性反應擴大[11]。IL-1β、IL-6、TNF-α是參與炎性反應的主要促炎因子，創傷早期其水平明顯增高，與疼痛程度呈正相關，可作為反映機體損傷程度的敏感指標[12]。本研究結果顯示，2組術前血清IL-1β、IL-6、TNF-α比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后24 h血清IL-1β、IL-6、TNF-α均明顯高于術前(P<0.05)，但L組IL-1β、IL-6、TNF-α低于C組(P<0.05)，提示靜脈輸注利多卡因能有效抑制肛腸術后機體炎性反應，這可能是其發揮鎮痛作用的機制之一。

手術創傷、 麻醉、過度應激反應等均導致免疫功能抑制，尤其對細胞免疫功能影響較大，導致患者術后恢復緩慢[13]。T淋巴細胞亞群是反映細胞免疫的重要指標，其中CD3+表示所有成熟T淋巴細胞，包括CD4+、CD8+亞群，二者的動態平衡決定細胞免疫功能強弱。另外，B淋巴細胞分泌的免疫球蛋白IgA、IgG、IgM是介導體液免疫的敏感指標，主要發揮免疫監視、免疫自穩作用。本研究結果顯示，2組術前外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后24 h外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM均明顯低于術前，CD8+均明顯高于術前(P<0.05)，但L組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM高于C組，CD8+低于C組(P<0.05)，說明靜脈輸注利多卡因在發揮顯著鎮痛、抑制炎性應激反應作用的同時對免疫功能影響小。

綜上所述，靜脈輸注利多卡因用于肛腸手術能夠顯著抑制疼痛介質分泌，減輕炎性應激反應，并提高免疫功能，有助于患者術后康復。