硬膜外分娩鎮痛聯合體位指導在妊娠期糖尿病孕婦產程中的應用

楊秋玲 呂衛娜 孫愛蓮 孫倩 袁曉茹 李萌盟 李紅

妊娠期糖尿病是指懷孕前糖代謝正常，懷孕后出現的糖尿病。隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，孕期篩查的完善，妊娠期糖尿病發病率逐年升高，有報道我國的妊娠期糖尿病發生率高達18.9%，是妊娠期常見的并發癥[1]。妊娠期糖尿病對母兒影響大，容易發生妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大兒、胎兒宮內窘迫等，增加分娩難度，使剖宮產、圍產兒死亡等風險明顯增加[2]。分娩期劇烈的宮縮疼痛導致體內一系列的生理變化，基礎代謝率增加，血糖不穩定，對產婦胎兒造成不良影響[3]。研究認為，良好的分娩鎮痛可以使妊娠期糖尿病孕婦血糖在分娩期處于一個較穩定的狀態，減少血糖的波動對母兒造成的不良影響[4,5]。隨著我國計劃生育政策的改變，孕婦知識水平的提高，生育觀念的轉變，加之新產程時限的實施，使越來越多的妊娠期糖尿病孕婦選擇陰道分娩[6]。孕婦在產程中根據自身的情況，選擇合適的體位，較傳統的仰臥位，促進胎兒自然娩出,降低了剖宮產率[7,8]。我院對妊娠期糖尿病孕婦實行硬膜外分娩鎮痛，結合孕婦產程中的情況，進行體位指導，觀察妊娠結局,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1～12月在我院分娩的妊娠期糖尿病孕婦591例，將其中預計可陰道分娩的212例孕婦作為研究對象,醫院倫理委員會同意后將孕婦按就診卡單雙號分為對照組和試驗組。2組孕婦的一般資料具有均衡性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①孕婦均為頭位單胎妊娠；②經孕早期超聲核實孕周為孕37 ～ 41 周;③孕婦24～28周時行75 g葡萄糖OGTT試驗，血糖異常，診斷為妊娠期糖尿病，經飲食運動控制血糖良好，屬妊娠期糖尿病A1級；④骨盆測量正常，可陰道分娩； ⑤胎心監護正常；⑥預計胎兒體重3.0～4.0 kg。

1.2.2 排除標準:①有剖宮產指征，不能陰道試產者;② 有嚴重心、肝、腎功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 分娩鎮痛：①對照組：孕婦臨產后采用傳統管理模式，由助產士陪護，進行導樂護理，并采用拉瑪澤呼吸方法減痛。②試驗組：對孕婦進行知識宣教，使其對硬膜外分娩鎮痛有充分了解，增強陰道分娩信心。孕婦臨產后,當宮口開3 cm后孕婦有鎮痛要求時建立靜脈液路，用0.9%氯化鈉靜脈滴注。持續監護血壓、心率、血氧飽和度。選擇L3～L4行硬膜外穿刺，給予1%利多卡因3 ml，觀察5 min無異常給予0.29%～0.18%羅哌卡因8～10 ml,緩慢注入硬膜外腔進行分娩鎮痛。留置硬膜外導管。

1.3.2 體位指導:妊娠期糖尿病孕婦往往體重較大，待產時體力消耗大，孕婦多喜歡臥床待產。①對照組：孕婦采用自覺舒適臥位的進行待產。②試驗組：對孕婦進行體位指導。助產士鼓勵協助孕婦適當活動。孕婦臥床時，由助產士進行指導，采用改良腰麻側臥位待產。孕婦取左側或右側臥位,臀部后移，雙腿屈曲,盡量接近腹部，低頭，將子宮近床側墊起,使子宮維持在腹部正中，增加孕婦舒適感。2組孕婦在分娩過程中均有助產士進行一對一陪護，進行分娩指導及健康宣教，緩解孕婦緊張情緒，監測孕婦生命體征、胎心、宮縮等情況，觀察產程進展。分娩過程中監測血糖,使血糖≥5.0 mmol/L,防止低血糖發生。

1.4 觀察指標

1.4.1 產程時間：分別觀察活躍期、第二產程時間。

1.4.2 分娩情況：觀察自然分娩、剖宮產、手術助產、產后出血情況。

1.4.3 鎮痛效果：采用數字評分法(NRS)標準對分娩后產婦的疼痛狀況進行評估。0～10表示疼痛程度，0為無痛；1～3輕度疼痛；4～6中度疼痛，可忍受；7～9重度疼痛，雖然能忍受但感覺痛苦；10為劇烈疼痛，非常痛苦。<6分鎮痛效果好，孕婦自覺滿意；≥7分則不滿意。

1.4.4 孕婦血糖情況：分別于孕婦潛伏期、活躍期、第二產程中采手指末端血進行血糖監測。

1.4.5 新生兒情況：新生兒阿氏評分、血氣分析、新生兒出生后30 min內采足跟血檢測血糖。

2 結果

2.1 2組患者活躍期、第二產程時間比較 試驗組活躍期、第二產程時間明顯短于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別活躍期第二產程對照組3.84±0.480.93±0.53試驗組3.45±0.56?1.12±0.38?

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者分娩及產后出血情況比較 試驗組自然分娩產為89.62%明顯高于對照組的71.70%(P<0.05)；試驗組產后出血明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者分娩及產后出血情況比較 n=106，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者鎮痛效果比較 試驗組鎮痛效果滿意率為76.42%明顯高于對照組的58.49%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者鎮痛效果比較 n=106，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組孕婦血糖比較 試驗組活躍期血糖、第二產程血糖明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別潛伏期血糖活躍期血糖第二產程血糖對照組6.3±0.57.9±0.48.2±0.2試驗組6.2±0.45.5±0.6?5.3±0.7?

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 2組新生兒情況比較 新生兒出生后1 min、5 min進行阿普加評分(Apgar score)。2組新生兒1 min、5 min Apgar score差異無統計學意義(P>0.05)；2組新生兒pH值差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組新生兒血糖高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組新生兒情況比較 n=106

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

妊娠期糖尿病孕婦體內胰島素的抗激素水平升高,對胰島素敏感度降低,胰島素的抵抗性增強，造成血糖水平升高，孕婦易發生羊水異常、酸中毒、巨大兒、產程延長、產后出血、新生兒低血糖等情況,嚴重危及母兒的健康及遠期愈后情況。妊娠期糖尿病孕婦在妊娠期由于血糖異常多需要進行營養與運動干預，甚至需要藥物治療，多存在有焦慮、抑郁等負面心理。分娩時，由于子宮平滑肌收縮，消耗糖原，加之糖利用不足，進食差，不能提供機體所需的能量，基于上述各種因素影響，更需要對“糖媽媽”分娩期間醫療服務加以重視[9]。產程的處理關系著產婦及新生兒健康情況。如果處理不當，會使孕婦體力消耗大、產程延長，產后出血，胎兒窘迫，很容使產婦出現難產，從而接受剖宮產治療，增加分娩痛苦，延長產后恢復時間，加重了經濟負擔。

3.1 硬膜外分娩鎮痛 在醫學疼痛指數中，分娩疼痛是僅次于燒灼傷痛，位居第二位[10]。雖然產婦對宮縮陣痛的耐受程度不同，但絕大多數孕婦感覺宮縮疼痛劇烈，難以忍受，特別是妊娠期糖尿病孕婦存在負面心理因素，分娩期間對疼痛的敏感性更強。劇烈的宮縮陣痛會使產婦的基礎代謝率增加，皮質醇水平升高，從而刺激糖原分解、糖異生、肌肉蛋白水解、限制肌肉組織攝取葡萄糖等一系列生理變化，使體內胰島素的作用降低，導致妊娠期糖尿病孕婦在分娩時血糖升高且不穩定[11-14]。本研究發現，應用硬膜外分娩鎮痛后，孕婦宮縮陣痛明顯緩解，甚至孕婦可以自然睡眠，降低了機體的應激反應，皮質醇分泌減少，血糖較對照組低并趨于平穩狀態。妊娠期糖尿病孕婦的胎兒體內胰島素水平也會升高，胎兒娩出后，脫離了母體高血糖環境，自身又不能迅速獲得葡萄糖，體內的高胰島素水平導致胎兒易發生低血糖。硬膜外分娩鎮痛使宮縮陣痛得以緩解，試驗組孕婦對鎮痛效果滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。試驗組孕婦產程中血糖平穩，波動不大，使得新生兒出生后總體血糖水平高于對照組，低血糖發生率下降。妊娠期糖尿病孕婦在分娩中受疼痛、恐懼、呼吸急促等因素影響，體力消耗過大，使產婦不能堅持繼續陰道分娩而轉為剖宮產結束分娩。硬膜外分娩鎮痛可以大大緩解宮縮陣痛，使孕婦在低痛、甚至無痛分娩的情形下完成分娩，呼吸平穩，節省體力，避免了不必要的剖宮產。

硬膜外分娩鎮痛對產程的影響也存在爭議。有學者認為硬膜外分娩鎮痛后子宮局部的前列腺素水平下降，子宮收縮也受到抑制，子宮收縮乏力影響宮口擴張、胎頭旋轉下降，從而導致產程延長[15]。有學者認為新的麻醉藥物僅產生感覺阻滯而無運動神經阻滯，孕婦可自由活動，不會對產程造成影響[10]。廣州市婦女兒童醫療中心利用肌電圖對子宮平滑肌的電信號進行評估，發現應用硬膜外分娩鎮痛后2 h內肌電信號的確有所減弱，隨后宮縮會逐漸恢復；第二產程時還會抑制腹肌收縮，使第二產程延長30 min左右；并且發現椎管內麻醉的藥物種類與濃度均對產程有影響[16]。本研究結果顯示，試驗組活躍期時間、第二產程時間較對照組均縮短，分析原因有兩個方面：(1)本次研究中使用的羅哌卡因一種新型的酰胺類藥物，它鎮痛效果好，對運動神經無影響，不影響子宮收縮力。在第一產程活躍期沖擊量一次給藥，可以迅速緩解疼痛，甚至有的患者達到睡眠狀態，快速回復體力，2 h后宮縮逐漸增強；第二產程中不影響子宮和腹肌收縮，產婦可以充分運用腹壓屏氣；(2)可能與產婦體位干預有關，說明硬膜外分娩鎮痛對妊娠期糖尿病孕婦產程進展無不良影響。

硬膜外分娩鎮痛對胎兒的主要影響：(1)鎮痛藥物通過胎盤直接進入胎兒體內，由于劑量甚微，且由于母兒液體交換>3 000 ml/h，藥物蓄積可能性不大。(2)鎮痛藥物通過影響孕婦間接影響胎兒：應用分娩鎮痛后，體內腎上腺素水平較前下降，孕婦血壓較前降低，可能會影響胎盤血供，使胎兒出現心率減慢或變異減速，但不會影響胎兒結局。本研究發現，應用分娩鎮痛不會影響到新生兒的評分和血氣分析指標，試驗組新生兒低血糖發生率較對照組低，與試驗組孕婦產程中血糖平穩有關。

3.2 體位管理 影響分娩的因素有產力、產道、胎兒及社會心理因素。在待產過程中指導孕婦采用適當的體位，可以增加孕婦舒適感，促進自然分娩。在待產過程中，臥床待產較常見。仰臥位有利于助產士監護胎心，觸摸宮縮，觀察子宮形態等醫療操作。但會影響回心血量、胎盤血流，不利于胎頭下降，延長產程[16,17]。近年來自由體位被廣泛運用于分娩中。孕婦在助產士的幫助下采用側臥位、坐位、站位、手膝位等體位待產，可以緩解疼痛，加快胎兒下降速度，改善宮縮。妊娠期糖尿病孕婦自身體重大，采用坐位、站位、手膝位等體位時，體力消耗大，孕婦往往不配合。為保持孕婦體力，緩解疲勞，往往以側臥位待產為主，以坐位、站位等為輔。特別是應用硬膜外分娩鎮痛后，孕婦多能自然入睡，故側臥位為待產的主要體位。側臥位是良好的休息體位，可有效緩解腰背部不適。能有效緩解子宮對脊柱前方下腔靜脈和腹主動脈的壓迫,減少低血壓發生，確保胎盤良好的血液循環,避免胎兒宮內缺氧發生，并確保有效收縮。改良的腰麻側臥位，使恥骨弓前移，改變了骨盆傾斜度，骨盆后三角空隙增寬，胎兒縱軸與產軸位置基本相同，使胎兒與產道相協調，有利于胎兒旋轉和下降。改良的腰麻側臥位還可以更有效的使孕婦肌肉放松。腹部肌肉放松可以減輕對子宮的壓力;臀部肌肉放松可以減少胎兒下降的阻力；盆底的肌肉放松,可以促進宮頸擴張，有利于胎兒旋轉和下降。本研究發現以改良的腰麻側臥位為主配合坐位、站位等體位待產，可以最大限度保持孕婦體力，縮短產程，孕婦自覺疼痛減輕，分娩滿意度高。

硬膜外分娩鎮痛聯合體位管理對妊娠期糖尿病孕婦進行產程干預，能借助分娩鎮痛、體位改變的優勢，促進妊娠期糖尿病孕婦自然分娩。我院將硬膜外分娩鎮痛和體位管理共同運用到妊娠期糖尿病孕產程中，取得了很好的效果。其優勢主要有：(1)可以明顯減輕孕婦宮縮痛苦，分娩滿意度高；(2)可以最大限度減少產婦體力消耗，加快產程進展，促進自然分娩；(3)使妊娠期糖尿病孕婦產程中的血糖無明顯波動，趨于平穩，減少新生兒低血糖的發生。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛聯合體位管理，能夠縮短產程，減輕妊娠期糖尿病孕婦產程中的血糖波動，避免了新生兒低血糖的發生，且分娩鎮痛效果確切,促進自然分娩,對母兒無不良影響，安全可靠，操作簡單，易于掌握，產婦樂于接受，特別適用于基層醫院推廣及應用。