不同手術方式在治療胸腰椎骨折中的臨床研究

裴世深 康肖 李士學 劉璞 王清和

脊柱骨折是骨科常見的創傷，多見于男性青狀年占全身骨折的5%～6%，其中60%發生在胸腰段，其次為頸、腰椎，胸椎最少，對于無神經癥狀的A3型骨折治療的目的是恢復脊柱序列、重建脊柱穩定性。對于該類型損傷的治療,傳統方法是剝離棘突兩側的椎旁肌進行顯露，利用椎弓根釘-縱棒裝置進行復位和內固定治療[1]，但是患者術后常會出現腰背僵硬和腰背疼痛等并發癥[2]。隨著微創理念的提倡，有些學者采用Wiltse入路和微創經皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折，取得了一定的效果。但是既往的研究僅限于兩者間的比較，同時比較的指標有側重[3]。本研究2014年1月至2017年8月對三者臨床療效、手術創傷的有關指標(肌酸激酶)、X線曝光次數及經濟費用等多方面進行比較分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入92例患者，其中男63例，女29例。患者術前行X線、CT和MRI檢查，評估椎體、椎間盤的損傷情況及后方韌帶復合體完整性。入選標準：(1)年齡18～50歲；(2)骨折位于T11～L2區域的單一椎體的胸腰椎骨折；(3)按照脊柱骨折AO分型為A3型骨折；(4)傷椎椎體的loadsharing評分≤6分；(5)無神經損傷癥狀；(6)骨折未涉及到兩側椎弓根。排除標準：(1)絕經女性；(2)患骨質疏松癥或使用有導致骨質疏松的藥物；(3)患血液系統疾病或口服對血液系統功能有影響的藥物。手術由同一組醫生完成，采用傳統的正中后入路(傳統組，A組30例)，Wiltse入路(Wiltse入路組，B組34例)和經皮椎弓根螺釘進行復位和固定(經皮微創組，C組28例)。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料情況

1.2 治療方法 全麻滿意后，采取俯臥位，并墊高胸部和髂前上棘，進行簡單手法復位。

1.2.1 A組：傳統開放手術方法已形成規范，不再多述。

1.2.2 B組：以傷椎為中心作手術切口長約10 cm，切開皮膚、皮下組織，從肌肉間隙分離達關節突及橫突。余步驟同傳統組。

1.2.3 C組：擺正體位，條件滿足：椎體上下終板前后重疊，棘突居中，兩側椎弓根的投影基本等大，側位均不出現“橢圓征現象”。利用克氏針在透視指引下于皮膚標記傷椎及其上下椎的椎弓根中心點的體表投影，手術過程中沿標記做6處長1.5～2 cm縱切口，切開皮膚，皮下組織和深筋膜，直接從肌肉間隙分離到小關節和橫突。首先，在C臂透視引導下，將穿刺針尖置于椎弓根投影的外緣(左側10點、右側2點)，向內傾斜10°～15°，與上終板呈5°向椎體內穿刺，在側位透視下達椎體前1/3，拔出穿刺針的內芯，將導絲順利置入，取出穿刺針，通過導絲置入軟組織保護套管，沿導絲用中空絲攻制備椎弓根螺釘的釘道，然后選擇合適長度椎弓根螺釘旋入椎體內，取出導絲。以同法置入另外5枚椎弓根螺釘。C臂透視確認椎弓根螺釘的位置良好后，選擇合適長度的縱棒并預彎，將縱棒置入椎弓根螺釘尾槽后，先旋緊遠端固定螺帽，然后利用撐開器撐開復位和固定。透視下檢查椎體高度恢復滿意后，折斷椎弓根螺釘尾端，緊固尾帽，沖洗傷口，并逐層縫合手術切口。

1.3 圍手術期處理 圍手術期常規應用抗菌藥物預防感染。術后第3天進行腰背肌肉功能鍛煉，第5～7天佩帶支具逐漸下地活動。術后3、6、12個月復查胸腰段X線。由3位非參與本研究的副主任醫師進行雙盲判定骨折愈合情況，如骨折線消失或有連續的骨痂通過骨折線則認為骨愈合，即可取出內固定。

1.4 評價指標

1.4.1 術中指標：記錄手術切口長度、手術時間及術中出血量，術中X線曝光次數。

1.4.2 實驗室指標：生化檢測指標，空腹、采取手指末端血樣，測定其血清肌酸激酶(CK)。

1.4.3 影像學評價指標：測量術前、術后即刻及末次隨訪時的傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角。①傷椎前緣高度：傷椎前緣高度/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2]×100%；②矢狀面Cobb角：在X線側位片上測量傷椎上位椎體上終板垂線與傷椎下位椎體下終板垂線的夾角。

1.4.4 采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評價手術方式對日常生活的影響情況。

1.4.5 根據出院結算單統計住院費用。

2 結果

2.1 3組患者臨床觀察指標比較 3組患者手術切口長度差異無統計學意義(P>0.05)；C組的手術時間明顯長于A組和B組(P<0.05)；而A組的出血量明顯多于B組和C組(P<0.05)。見表2。

項目A組(n=30)B組(n=34)C組(n=28)手術切口長度(cm)9.8±1.110.2±1.39.5±1.5手術時間(min) 70.3±10.573.5±13.5115.3±20.6?#術中出血量(ml) 270.6±45.5125.5±15.8?129.4±16.7?

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 3組患者影像學指標比較 3組術后即刻脊柱矢狀面Cobb和傷椎前緣高度均獲得明顯恢復(P<0.05)，末次隨訪時，傷椎前緣高度比值較術后即刻比較有丟失，但差異無統計學意義(P>0.05)，3組術后組間傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

項目A組(n=30)B組(n=34)C組(n=28)傷椎前緣高度(%) 術前56.6±8.555.2±7.954.7±7.5 術后即刻90.5±6.9?89.2±8.1?85.5±7.7? 取內固定時87.6±7.185.4±6.583.5±8.2 末次隨訪85.9±6.384.3±5.882.1±6.6矢狀面Cobb角(°) 術前25.6±9.125.3±7.924.6±7.1 術后即刻4.0±3.5?3.9±4.6?5.0±4.1? 取內固定時3.5±3.23.6±3.74.3±3.4 末次隨訪3.7±3.53.8±3.64.6±3.8

注：與術前比較，*P<0.05

2.3 3組患者CK、X線曝光次數、住院費用及ODI比較 A組患者術后24 h、48 h CK高于B組和C組(P<0.05)，C組的X線曝光次數多于A組和B組(P<0.05)；C組住院費用也高于A組和B組(P<0.05)；末次隨訪時A組ODI高于B組和C組(P<0.05)。見表4。

項目A組(n=30)B組(n=34)C組(n=28)血清CK(U/L) 術前245.6±80.5247.3±74.3240.7±69.7 術后24h770.4±133.4?393.8±95.2?#401.4±90.4?#△ 術后48h550.2±95.6?306.7±80.8?#290.4±75.8?#△X線曝光次數(次)5.5±2.35.8±3.1#42.5±11.5?#△住院費用(元)32100±110031000±850# 49000±720?#△ODI 術前43.6±2.545.8±2.944.7±2.5 末次隨訪3.3±0.5?1.5±0.6?#1.5±0.8?#

注：與術前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

2.4 臨床結果 3組患者術后均未發生手術部位感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發癥，所有患者隨訪>12個月，未發現內固定裝置松動或斷裂等情況。3組患者均獲得骨愈合并取出內固定。

3 討論

胸腰段脊椎骨折是脊柱骨折的好發部位，對于無神經損傷的A3型骨折，選擇手術治療已是中國脊柱科醫師的共識，但是傳統手術入路所造成慢性腰背疼痛，這也引起醫生及患者的重視。據報道術中椎旁肌肉損傷可能是術后并發癥的危險因素之一，對椎旁肌肉廣泛剝離和長時間過度牽拉是引起腰背部肌肉缺血，導致肌肉纖維瘢痕化、脂肪化、失神經支配，出現肌肉萎縮[4]。許多學者采用Wiltse入路、經皮微創的手術方式治療該類型骨折，并對其效果及相關指標進行了比較研究[5]，但是比較多是兩兩之間比較，同時選擇的對比指標有所偏倚。本研究對傳統手術、Wiltse入路、經皮微創入路三者在手術復位效果、手術切口長度、手術時間、失血量、X線曝光次數、住院費用、肌肉損傷的生化指標及術后脊柱功能方面進行比較，三者均可取得較滿意的復位及術后維持，但考慮到經濟費用等，Wiltse入路組更具有優勢，目前是治療無神經損傷的A3型骨折的最佳選擇。

本研究3組患者均采用傷椎置釘6枚單軸椎弓根螺釘的固定方式，這樣可明顯提高在各個運動方向上的固定強度。同時，在傷椎椎弓根基底部建立一個支點，結合連接棒的折彎弧度，增加了前、后縱韌帶與纖維環的軸向牽張力量，更有利于椎體前緣復位，同時可對突入椎管的骨塊的向前推頂的作用，使其獲得較好的回納，提高復位及后凸畸形矯正的質量。3組患者術后、末次隨訪傷椎前緣高度百分比和矢狀位Cobb 角度的結果顯示傷椎得到很好的復位和高度的長期維持，結果表明三種手術入路治療胸腰椎骨折在脊柱結構重建、穩定脊柱序列及功能上均可取得滿意效果，這與文獻報道[3,6]一致。有學者也報道了經皮微創組在復位椎體前緣高度方面存在劣勢，研究認為前兩者操作空間大，能夠更好的利用器械進行復位[7]。

本研究采用國際通用的ODI評分來評價手術后脊柱的功能，末次隨訪時A組的ODI值( 3.3±0.5)高于B組(1.5±0.6)和C組(1.5±0.8)，差異有統計學意義(P<0.05)，說明了保護肌肉組織的重要意義。經Wiltse入路和經皮微創手術盡可能的保留脊柱后部伸肌肌肉的完整性，避免肌肉萎縮、脂肪化及纖維瘢痕化，從而有效降低術后慢性腰痛及腰背僵直的發生，促進脊柱功能的早期恢復。文獻也報道了經自然間隙可以明顯加快患者術后康復[8,9]。

本研究對3種不同入路方面造成的副損傷進行了比較，在手術切口的比較中，C組，置釘及安裝縱棒時需要6處約1.2～2 cm的切口，切口總長度(9.5±1.5)cm，A組和B組切口長度分別為(9.8±1.1)cm，(10.2±1.3)cm，3組差異無統計學意義(P>0.05)。由于傳統手術需要廣泛剝離肌肉，其術中出血量(270.6±45.5)ml明顯多于其他2組(125.5±15.8)ml、(129.4±16.7)ml，本結果與文獻報道[10]相似。

本研究的創新點之一，將CK水平用來評價手術對肌肉造成的損傷程度。CK作為標記物已在評價創傷、手術及高負荷運動造成的肌肉損傷程度中進行應用[11,12]，正常情況下，肌細胞結構完整，功能正常，其中的CK 極少透過細胞膜，血清CK保持在正常范圍；當肌肉出現損傷時，肌細胞通透性增加，使CK逸出增加，引起血清CK酶活性增高。本研究檢測術前、術后24 h、術后48 h靜脈血的肌酸激酶，術前3組患者的CK值差異無統計學意義(P>0.05)，而A組術后24 h、48 h的CK值明顯高于其他2組，而B組與C組兩者之間差異無統計學意義(P>0.05)，表明Wiltse方法和經皮微創對肌肉損傷明顯小于傳統方法。

本研究中，又將X線輻射作為對比指標也是一創新點， X線對人的身體健康有一定的危害，雖然一般X射線檢查中的輻射量很小，人體可能會接受到0.02毫西弗的輻射量，只有放射治療癌癥劑量的幾千分之一，不會造成組織和細胞的損害；然而，X線在人體內的累積，會對人體內的白細胞產生一定的殺傷力，降低免疫功能，其遠期危害尚不能確定。C組的X線曝光次數平均為40余次，明顯高于其他2組的5～6次。無論對于患者或手術醫師，努力減少X線的輻射是十分必要的[13]。

本研究將經濟費用納為觀察指標是又一創新點，采用Wiltse入路手術，應用的是普通椎弓根螺釘，其費用明顯低于經皮手術采用的空芯椎弓根螺釘，在取得相同治療效果的情況下，減少經濟費用，可以節省衛生經濟成本[14]，同時也符合我國當前衛生政策的要求。

Wiltse手術入路的優勢在于：(1)較傳統入路，術中避免剝離肌肉，減少術后瘢痕組織生成，保護使脊柱后伸肌肉組織的完整性；明顯減輕肌肉腫脹和缺血性萎縮，避免肌肉的失神經化、纖維化和脂肪化，減輕術后腰背部疼痛，有利于患者早期功能鍛煉。(2)與經皮微創組相比，采用肌間隙入路可以準確、充分暴露肌肉間隙，保證肌肉組織的完整性。避免經皮置釘時不能確保在肌間隙操作，也避免椎弓根釘不在同一肌肉間隙，在安裝縱棒時會損傷椎旁肌。(3)與經皮微創組相比較，可以減少X線對患者及手術醫師的輻射。(4)其經濟費用明顯低于經皮微創組。

綜上所述，與傳統的后路正中入路和經皮微創手術相比，Wiltse入路具有兩者的優點，摒棄兩者的劣勢，在目前技術水平下，采用Wiltse入路具有損傷較小、手術時間短、術中出血量少、X線照射次數少、經濟費用低和功能恢復快的優勢，更適用于治療無神經損傷癥狀的單節段A3型胸腰段椎體骨折。