PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的多因素效果評價

徐永強 喬振宇

股骨粗隆間骨折常見于老年人，占全身骨折的1.4%，多由間接外力引起，當下肢突然扭轉、跌倒時強力內收或外展，或受直接外力撞擊均可發生，骨折多為粉碎性。老年人因骨質疏松，當下肢突然扭轉、跌倒較易發生[1]。股骨粗隆處血運豐富，骨折后很快愈合，但極易發生髖內翻，若發生于高齡老人，術后需要長期臥床，故預后并發癥也較多。臨床主要表現為受傷后粗隆間出現疼痛、腫脹、瘀斑和下肢不能活動，肢體有短縮，可見明顯的下肢外旋畸形，甚至達90°。股骨粗隆骨折非手術治療主要是行骨牽引(不穩定骨折需要手法復位)，但患者死亡率、預后不良的發生率較高，易導致愈合不良或畸形，更有甚者出現下肢的血栓、肺部感染等并發癥，不予首選。股骨近端髓內釘(PFNA)內固定治療在臨床的應用更多，主要適用于不穩定性骨折，患者術后可早期進行負重練習，這主要是可能PFNA的置入和內固定可以增加股骨頭的承重，而且螺旋刀片的設計減少骨質的破環，反而還會增加其穩定，使患者骨折愈合較好，改善預后，提高生活質量[2]。本文對患者在我院經PFAN內固定治療的85例股骨粗隆間骨折患者進行臨床資料分析，對影響治療效果的多因素進行評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運用回顧性分析方法，對2014至2018年在我院經PFAN內固定治療的85例股骨粗隆間骨折患者進行臨床資料分析，男45例，女40例；年齡55～75歲，以65歲為界限，平均年齡68歲；發生原因包括直接暴力和間接暴力；手術時間，受傷后3～24 h，<7 h定義為早期手術；根據ASA分級分為1、2級和3、4級；手術條件存在完善或欠缺兩種情況；髓內釘的位置恰當或是不當；骨折愈合程度優良或是不良，隨訪半年。最終完成隨訪共82例，療效優良48例，療效不佳34例。骨折采取骨折Tronzo-Evans分類：Ⅱ型21例、Ⅲ型40例、Ⅳ型24例，骨折分類中Ⅰ、Ⅱ型為穩定性骨折，Ⅱ型存在輕度的移位，Ⅲ型為粉碎性骨折，和Ⅳ型同屬于不穩定性骨折，Ⅲ型骨折最常見。排除標準：(1)病理性股骨粗隆間骨折；(2)因某些原因無法按時進行回訪；(3)存在較重的內科疾病影響PFNA治療的術后療效。

1.2 方法

1.2.1 手術過程:有患者平臥于骨折床上，充分暴露大轉子，正確擺放C臂機，使能夠很好拍攝股骨頸端區域及股骨頭正側位片，全身麻醉后常規消毒無菌鋪巾。術者與助手軸向牽引患肢，當肢體恢復正常長度后，同時進行解剖復位，可通過正側位片加以證實。位置良好后，在股骨大粗隆頂點2～6 cm處作皮膚切口，切口約為5 cm，沿股骨長軸向下，觸摸股骨大粗隆頂點處，在大粗隆頂點稍偏內側靠近梨狀窩處，先用三角刀開孔，然后在電鉆引導下置入1根導針，入釘點的延長線應在股骨頸中間，X線正位片下應該與軸線呈6°夾角，導針插入髓腔至少15 cm，側位片上確認導針位于髓腔正中，若位置不佳會導致PFAN置入時偏向腹側和背側。鉆頭套筒襯入保護套筒沿導針放入，后移除鉆頭套筒，沿導針經保護套筒使用空頭鉆頭在骨上鉆孔，為避免骨折塊錯位，應注意不能向外側傾斜[3]。移除保護套筒和導針，根據髓腔直徑選擇合適的PFAN主釘，安裝瞄準臂，將PFAN主釘旋入股骨髓腔，動作應輕柔，可以使用影像增強裝置檢測PFNA的植入情況，如果需要，可以在插入把手手柄處輕敲幫助插入髓內釘，可在股骨頸外側放入克氏針幫助確認髓內釘的正確位置，如果主釘位置正確，克氏針應位于絞鎖空的正中。而后插入螺旋刀片，將支持螺母、保護套筒、鉆頭套筒、套管針組裝好，插入瞄準臂上的孔中直至發出“咔咔聲”，將套筒接近骨皮質的方向推入，接觸后移除套管針，打入導針，X線正位片顯示導針位于股骨頸下半部分，導針距離骨關節面5 mm為最佳。螺旋刀片距離骨關節面10～15 mm，再利用專業測聲裝置估計螺旋刀片的插入距離[4]。取下鉆頭套筒，注意操作過程中導針位置固定，使用空心鉆頭打開外側皮質，之后用空心鉸刀進行擴孔，以利于PFNA螺旋刀片的插入，老年患者由于骨質容易被破壞一般不使用空心鉸刀。螺旋刀片出廠時為鎖定狀態，注意確保使用的螺旋刀片處于自由旋轉狀態，隨導針按保護套筒插入，X線透視2個體位較為滿意后，旋轉手柄，擰緊螺旋刀片，取下導針、保護套筒及螺母。在骨折遠端經瞄準臂的靜態鎖定孔置入斜型絞鎖釘固定，先插入保護套筒，選定鉆頭鉆透雙側骨皮質，插入絞鎖釘，確定其位置與對側皮質固定良好，再次C臂X線機檢查內置物的位置，透視滿意后，取下C臂機，沖洗、縫合切口[5]，術后及時換藥，觀察患者病情發展。

1.2.2 分組:Harris評分是一個廣泛應用的評價髖關節功能的方法，常用來評價保髖和關節置換的效果[6]。滿分100分，≥90分為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差。Harris評分≥80分為療效優良，<80分為療效不佳。

1.3 觀察指標 對85例股骨粗隆間骨折患者應用單因素方差分析評價年齡、性別、發生因素、骨折Tronzo-Evans分類、ASA分級、手術時間、手術條件、髓內釘的位置、骨折復位的程度、并發癥的發生對治療效果的影響，采取多因素回歸分析評價應用PFNA內固定治療對股骨粗隆間骨折療效的多因素影響。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，相關指標使用單因素分析，然后篩選出有統計學意義的指標進行Logistic回歸分析確定PFNA內固定治療對股骨粗隆間骨折療效的獨立性影響，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料情況 完成隨訪的82例股骨粗隆骨折患者的年齡、隨訪時間、術中出血量和術后并發癥。見表1。

表1 一般資料 n=82

2.2 影響股骨粗隆骨折患者經PFAN內固定治療效果的單因素分析 患者年齡、骨折Tronzo-Evans分類、ASA分級、手術時間、髓內釘位置、骨折復位的程度、并發癥的發生組間差異有統計學意義(P<0.05)，可作為PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折療效的影響因素。見表2。

表2 股骨粗隆骨折患者經PFAN內固定治療效果的單因素分析 例

2.3 評價應用PFNA內固定治療對股骨粗隆間骨折療效的多因素影響 患者年齡、骨折Tronzo-Evans分類是PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折療效的獨立性因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 PFNA內固定治療對股骨粗隆間骨折療效的多因素影響

2.4 影像學結果 見圖1。

3 討論

老年人由于骨質較疏松，且神經肌肉配合不協調，容易發生跌倒碰撞導致股骨粗隆間骨折的發生[7]。PFAN內固定現已經在臨床上廣泛應用，PFNA是一種運用螺旋刀片鎖定技術，是目前臨床上治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折較為理想、可靠的內固定材料[8]。包括主釘和螺旋刀片兩部分，螺旋刀片置入時無需事先擴孔，這樣不造成局部骨質丟失，進入骨質對骨質起填壓作用，形成四邊形的骨質隧道，而不是螺釘旋入時的圓形骨髓道，因此有較好的抗旋轉作用，具有一定抓持力，保證了即使是針對骨質疏松患者也能獲得很強的抗切割能力。主釘的設計為空心，完全解剖型具有60°外偏角，且只需一小切口，使髓內釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔，減少了對股骨頭頸部血液循環和骨質的破壞，有利于骨折復位和愈合[9]。本研究結果單因素方差分析結果顯示，療效優良與療效不佳2組中，患者性別、發生因素、手術條件組間差異無統計學意義(P>0.05)，患者年齡、骨折分類、ASA分級、手術時間、骨折復位的程度、髓內釘的位置、并發癥的發生在組間差異有統計學意義(P<0.05)，可作為PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折療效的影響因素；多因素回歸分析表明，患者年齡、骨折Tronzo-Evans分類是影響PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折療效的獨立性因素，差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果明確顯示，年齡是影響PFNA內固定術的一個重要因素，隨著年齡的增加，患者機體存在一定的變化，表現為血液循環、免疫及修復能力的下降，從而使得骨折愈合時間延長、骨折處對合不佳，影響患者髖關節的功能[10]。有學者認為，手術時機也相對影響股骨粗隆骨折的術后效果，及時手術首先可以減少傷口感染和再次受傷的概率，而且盡早恢復血液循環有利于骨折處的對和恢復[11]，和本研究結果契合，早期手術可有效避免術后的一些傷口的并發癥的發生。關于骨折的分類影響，Ⅰ、Ⅱ型雖為穩定性骨折，但其臨床效果亞于不穩定性骨折，主要取決于骨折破壞的程度，不穩定性骨折應用PFNA內固定可以很好的達到復位的效果，增加對合程度的同時減少對骨質的破壞，而相對來說，穩定性骨折考慮可能增加骨質負擔反而降低的最終的愈合效果，骨折的情況無論對于PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折術還是其他骨折手術都是一個獨立存在的因素，它在各方面影響著骨折的術后康復和功能狀態，具有重要的參考意義[12]。

圖1 患者的影像學結果;治療前;治療后

近年來，PFNA維持著高效的理念，生物力學穩定堅強，且具備手術切口小、手術時間短、可早期負重下地行走等優點在臨床上應用較為廣泛[13]。同時彰顯了微創外科的意義，PFNA微創固定一方面可以避免對骨折端的骨膜和軟組織的損傷和侵害，另一方面避免清除骨折斷端之間的血腫，而這些血腫在骨折愈合早期有重要的促成骨愈合作用，充分利用骨折端軟組織的對合作用對骨折碎片進行復位，達到了保護骨折端生理性復位的要求[14]。

綜上所述，PFAN內固定治療股骨粗隆骨折預后的相關影響因素頗多[15]，眾多因素共同參與疾病的發生發展過程，醫生應盡早評估和減輕相關因素可能為患者帶來的預后不佳的風險。