補氣止血方結合氨甲環酸對膝關節置換術的療效觀察

李福明 高鵬 李瀚鵬 姜磐 劉麗麗

膝關節置換術已成為治療終末期或嚴重膝關節骨關節炎的終極治療方式，不僅可以顯著減輕患者膝關節疼痛、迅速恢復膝關節重建功能，而且術后膝關節功能恢復、提高生活質量有顯著優勢。但術后失血量、輸血量大，成為困擾骨科醫生的重大難題[1]。相關研究報道，膝關節置換術中及術后失血量通常可達1 000 ml以上[2]，大部分患者急需臨床輸血治療，輸血不但費用昂貴、血源緊張，血液制品潛在的風險也是考慮的問題，切口重復感染、異體輸血免疫反應、過敏反應、血液制品中相關傳染病傳播等，因此，減少膝關節置換術手術后失血量及輸血量成為問題中的關鍵。目前大家比較認可的是術中使用氨甲環酸止血治療,術中聯合使用氨甲環酸在一定程度上減少出血量[3]，但其仍存在局限性，由于膝關節置換術中對血管、軟組織損傷嚴重，機體會發生明顯的應激反應，術中隱性出血量大及術后患者血液處于高凝、高黏狀態，易發生下肢深靜脈血栓等并發癥，因此單純的氨甲環酸無法起到減輕術后并發癥的作用[4]。本研究采用補氣止血方結合氨甲環酸治療膝關節置換術中出血及降低術后并發癥等，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2018年12月我院住院重度膝關節病變行膝關節置換術患者200例，隨機分為研究組與對照組，每組100例。研究組：男56例，女44例；年齡60～73歲，平均年齡(68.4±3.35)歲；身高150～175 cm，平均(162.21±5.89)cm；平均體重(70.23±7.21)kg；對照組：男54例，女46例；年齡62～75歲，平均年齡(67.8±3.52)歲；身高151～173 cm，平均(163.41±6.02)cm；平均體重(71.03±7.45)kg。2組患者性別比、年齡、身高、體重等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均符合膝關節置換術適應證；②患者之前未接受過膝關節置換術；③向患者及家屬交代研究內容和目的，了解治療風險和獲益，同意入組，愿配合本治療研究者；④遵守知情同意原則，嚴格履行知情同意程序，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①既往嚴重類風濕關節炎病史者；②肝腎功能檢查明顯異常者，或者伴有嚴重心臟病者；③有免疫缺陷病史，或有器官移植史；④有凝血障礙、彌散性血管內凝血或術前1個月內接受過藥物抗凝治療；⑤對氨甲環酸過敏；⑥有血管栓塞疾病史；⑦因其他因素不能完成相關試驗要求者。

1.3 治療方法 2組患者均給予膝關節置換術，且手術均由同一術者完成。患者取仰臥位，上氣囊止血帶，采用前正中縱向切口，經髕骨內側進入。術后均放置橡膠引流管。經引流管對照組膝關節腔內灌注氨甲環酸2 g止血[5]，引流管術后夾閉2 h后放開,于術后48 h 拔出引流管。術后均常規應用抗生素3 d。研究組在灌注氨甲環酸止血的基礎上，口服補氣止血方湯藥，補氣止血方：黃芪12 g，三七12 g，茜草12 g，丹參9 g，地龍9 g，桃仁9 g，紅花9 g，川穹9 g，醋制延胡索9 g，乳香9 g，沒藥9 g，當歸12 g，甘草6 g，水煎服后分早晚2次服用，連續治療7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 實驗室指標：患者檢測術前及術后24、72 h血紅蛋白(Hb)值、血細胞容積(HCT)。對術后血紅蛋白<80 g/者,予以輸血治療。術前測量患者的身高和體重,并據此計算出血容量( BV)。BV=kl×H+k2×W+k3。其中,BV為患者術前血容量(L),H為身高(m),W為體重(kg);常數項男性患者 kl=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性患者kl=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833。通過血容量結合HCT,計算患者總失血量(紅細胞總丟失量)=BV×(術前HCT-術后HCT)。如果有輸血,需將輸血量加上。采用免疫比濁法檢測血清D-二聚體水平，試劑盒由上海信裕生物科技有限公司提供。

1.4.2 關節功能：比較術前，術后第2天、第4天D-二聚體水平變化。參照HSS的評分標準對關節功能進行評分。

1.4.3 治療有效率:包括優、良2個等級，參照HSS評分標準對療效進行評定，總分為100分。包括功能、疼痛、肌力、關節活動范圍、關節穩定性及屈曲畸形6項內容[6]。包括是否內外翻畸形、雙下肢屈伸滿意及是否需要助行器等。分為優、良、尚可、差4個等級，>85分為優，70～84分為良，60～69分為尚可，<60分為差。

1.4.4 中醫全身證候評分：比較2組患者術后第1、2、4周中醫全身證候評分。包括精神、夜寐、面色、大小便、疲乏無力、納食、舌、脈等8個方面；最后各方面總得分為中醫全身證候評分，評分越低提示患者全身狀態越好[7]。

2 結果

2.1 2組療效比較 研究組總有效率為87.0%顯著高于對照組的47.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者圍手術期總失血量、術中出血量、術后引流量及隱性失血量情況比較 研究組患者圍手術期總失血量及隱性失血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組術后血紅蛋白及輸血量明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組療效比較 n=100，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

組別總失血量(ml)隱性失血量(ml)術中出血量(ml)術后血紅蛋白(g/L)術后引流量(ml)輸血量(ml)研究組749.48±91.61?396.81±63.10?57.26±14.76?118.21±12.18?215.19±49.08?541.30±40.24?對照組831.94±95.50450.40±51.4060.92±15.2180.47±11.32220.11±3.45801.44±60.23

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療前后膝關節各項功能評分比較 2組患者膝關節各項評分術后較術前明顯提高，且研究組總評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后各項膝關節評分比較 n=100,分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 2組患者術后中醫全身癥候評分比較 研究組患者術后第1、2、4 周中醫全身癥候評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后中醫全身癥候評分比較 n=100,分,

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 2組患者D-二聚體水平比較 2組患者術前D-二聚體差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后第2天、第4天 D-二聚體水平，試驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別術前術后第2天術后第4天研究組0.29±0.161.43±0.45?0.55±0.26?對照組0.28±0.151.80±0.780.99±0.49

注：與對照組比較，*P<0.05

2.6 2組患者不良反應比較 2組治療后均有8例患者出現低熱現象，經對癥治療后，體溫均降至正常。2組患者各發生深靜脈血栓2例，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

膝關節承載著人體活動中巨大負荷，極易損傷、退化，尤其是中老年人，隨著年齡增長，膝關節活動受限，關節腔內組織損傷，結構退行性改變，臨床常表現為反復發作的關節疼痛不適、關節晨僵、腫脹，肌肉萎縮、關節活動受限，甚至畸形或者關節不穩的嚴重病變，嚴重影響患者的日常生活質量[8]。近年來骨科手術技術飛速發展，全膝關節置換術成為治療膝關節中重度階段或者終末期的終極治療方式，可顯著減輕患者關節疼痛，有利于術后關節功能恢復，改善日常生活質量[9]。但臨床發現膝關節置換術中股骨開洞擴髓、滑膜切除情況、截骨等操作增加出血面，導致術后大量出血，其出血量多在1 000 ml以上，術中通常會使用止血帶等防止術中出血措施，通常會發生缺血-再灌注性損傷，尤其是松解止血帶時，組織纖維蛋白溶酶原激活物瞬間增加，纖溶系統激活，下肢靜脈迅速擴張，增加患者下肢出血量。針對大量失血補救措施就是輸血治療，而血液制品本身存在潛在風險[10]，并且血源緊張，因此，如何減少膝關節置換術中出血量，已成為我們不得不面對的治療重點和難點[11]。

氨甲環酸是一種人工合成的抗纖維蛋白溶解的藥物，屬于賴氨酸合成的衍生物，能與纖維蛋白親和部位吸附，競爭性抑制纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白、纖維蛋白溶解酶結合，阻止纖維蛋白酶降解，起到抗纖溶作用，減少術后出血[12]。在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下,氨甲環酸抗纖溶作用更加明顯可抑制纖溶酶的作用，具有止血、抗變態反應、消炎的效果。氨甲環酸已廣泛應用于膝關節置換術中，局部注射給藥方式在減少失血量、降低輸血率效果上更加顯著，是一種安全有效的治療方法[13]。本研究中采用小劑量關節腔內給藥，安全有效，靶點部位濃度高，止血效果理想，周身吸收效果差，基本不會引起明顯不良反應，膝關節置換術中結合紗布填塞、電凝止血等措施，起到一定的止血效果，但術中操作對于血管、肌肉等組織損傷是不可避免的，引起的應激反應，可能導致纖溶系統失衡[14]，理論上增加了下肢深靜脈血栓形成的概率，如果患者年齡偏大，形成血栓風險增加。中醫藥在止血鎮痛、降低血栓發病率、術后患者功能恢復，改善體質，提高免疫力具有獨特的優勢，止血效果更為顯著[15]。因此，本研究中采取補氣止血方結合氨甲環酸聯合治療，可提高治療效果、降低出血量和血栓等并發癥發生率，具有顯著意義。

膝關節置換術后失血與中醫學“血證”范疇基本相一致。從《素問·調經論》：“人之所有者，血與氣耳”、到清代《血證論》“止血、祛瘀、寧血、補虛”四法，到現代臨床從中藥中分離出生物堿、醌類等有效止血活性成分[16]，中藥止血效果顯著。膝關節置換術后大量失血，血液不能濡養五臟六腑功能，不利于筋脈肉骨修復。氣血相輔相成、互根互用，血瘀氣滯，氣行血暢，既往研究中已證實益氣活血湯劑治療膝關節置換術后失血，明顯減少了失血量及輸血量，糾正貧血，改善血液相關指標，有利于膝關節術后功能恢復[17]。本研究補氣止血方中三七、紅花、乳香具有散瘀、定痛之功效，三七其有效成分三七氨酸通過影響機體凝血系統，起到止血的作用[18]，還有良好的補血作用，增加外周血細胞和腦及冠脈血流量，在增強免疫力、刺激造血、抗凝血、抗氧化、抗炎、抗腫瘤等方面也有突出功效[19]；黃芪健脾益氣和中，補氣生血之功效；茜草、丹參、地龍、桃仁具有涼血止血，活血祛瘀之功效，醋制延胡索具有止痛之功效，川芎具有理氣調血之功效，沒藥具有鎮痛消炎之功效，當歸具有滋心養肺之功效，現代藥理學研究發現其可以通過提高淋巴細胞免疫功能，改善術后全身癥狀，分泌多種造血因子，刺激骨髓造血，滿足機體供血需求[20]。甘草具有鎮痛并調和諸藥的作用。此方諸藥共同發揮氣血雙補、止血活絡、鎮痛消炎之功效。研究組總有效率高，失血量少，膝關節評分高，中醫全身癥候評分優勢明顯，經治療術后第2天、第4天D-二聚體水平顯著低于對照組，提示血栓發生率低。中西醫結合辨證論治，充分發揮兩者治療優勢，可明顯減少失血量及輸血量，降低血栓發病率，改善全身癥狀，促進膝關節功能恢復。

綜上所述，膝關節置換術是中、重度膝關節病變的主要治療手段，但其術后發生大量失血和血栓等并發癥限制了其廣泛的臨床應用，中西醫結合治療，對提高療效和關節功能評分、減少術后出血量和血栓等并發癥發生率，具有顯著意義。