宮頸環扎術對晚期流產和早產的效果

梁云泰 劇亞茹 倪安妮

宮頸環扎術是治療晚期流產和早產非常重要手段，隨著二胎放開和輔助生殖技術的發展，晚期流產和早產的高危因素發生了變化。雙胎、多胎、試管嬰兒等增加，導致宮頸機能不全患者增加，妊娠期風險因素也在增加。宮頸環扎術尤其是治療性環扎術，包括緊急環扎術和應激性環扎也迅速增加。本文選取2009年1月至2015年8月行宮頸環扎術61例患者和2017年1月至2018年6月行宮頸環扎術69例患者，對2組資料進行回顧性歸納總結，探討宮頸機能不全原因和宮頸環扎術治療效果，為臨床預防早產提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年8月就診于石家莊市第四醫院確診為宮頸機能不全，并行經陰道宮頸環扎術61例(A組)。資料完整，年齡23～38歲，平均年齡(27.26±1.20)歲；單胎56例，雙胎5例；其中包含二次環扎2例。選取2017年1月至2018年6月就診的確診為宮頸機能不全，并行經陰道宮頸環扎術69例(B組)。資料完整，年齡22～41歲，平均年齡(29.70±1.50)歲；其中單胎62例，雙胎6例，三胞胎1例；其中包含二次環扎11例。擇期主要是指病史指征性環扎組，至少有過1次晚期流產或早產史，在宮頸尚未改變時進行的預防性宮頸環扎術，在13～15周實施，最晚不超過18周。治療包括有應激性宮頸環扎術和緊急宮頸環扎術。應激性宮頸環扎指有超聲指征性環扎組，產婦在產檢中B超提示宮頸內口擴張，由“⊥”形變成“Y”和“U”形，剩余宮頸管長度<2.5 cm，經過休息及藥物等治療干預后，繼續縮短到1.5 cm，必須行宮頸環扎術。其中A組1例，B組25例。緊急宮頸環扎術是指陰道分泌物增多呈蛋清樣，宮頸外口擴張，可以見到胎囊膨出。其中A組14例，B組12例。成功和失敗按妊娠結局來劃分，成功指的是足月產兒和早產新生兒存活者；失敗指的是晚期流產兒和早產兒沒有存活者。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①孕周為12～29+6周；②臨床資料完整；③患者和家屬完全知情同意，有要求和同意做宮頸環扎術者，充分了解和知情宮頸環扎術的風險和益處；④臨床癥狀符合宮頸機能不全，其中包括有宮頸錐切術者；⑤胎盤前置狀態，胎盤低置者，宮頸息肉者，有宮縮不緩解者，經過治療，陰道仍有點滴出血者，患者及家屬要求環扎者；⑥B超提示宮頸內口由“⊥”形，改變成“Y”、“V”、“U”者，包括珍貴兒、單胎、雙胎、三胞胎等，患者及家屬要求行宮頸環扎術者；⑦陰道檢查，宮頸內口擴張1～6 cm者，胎囊突出入陰道，甚至到陰道外口者，患者及家屬堅決要求行宮頸環扎術者。

1.2.2 排除標準：①胎膜早破；②有感染性流產或早產者；③擇期早期環扎術者必須行B超NT檢查聯合早期篩查，排除胎兒畸形；④嚴重內外科合并癥，不愿意長期保胎者；⑤排除胎兒嚴重畸形者；⑥排除陰道嚴重感染者，或難治性陰道炎者;⑦不同意或不完全知曉者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：①患者及家屬知情同意，簽署手術同意書；②患者臥床休息，抬高臀部，不沖洗、不擦洗陰道；③擇期手術，術前0.5 h靜脈滴注硫酸鎂，治療性環扎術術前靜脈滴注硫酸鎂或利托君，效果不佳時，更換阿托西班；④術前檢查陰道分泌物、血常規、C-反應蛋白、凝血四項、肝腎功能、心電圖、離子測定、了解低鉀、低鈣情況，解決便秘情況，養成定時大小便習慣；⑤抗生素皮試，擇期手術應用24～48 h，治療性環扎術，包括應激性和緊急手術，應用3～5 d。

1.3.2 手術方法:患者可給予硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉或單次骶麻(蛛網膜下腔阻滯麻醉)，取膀胱截石位，頭低臀高，分兩種方法：①強生美斯林帶的單“U”縫合術：常規消毒外陰，鋪無菌單，上陰道拉鉤，觀察宮頸及胎囊突出情況，碘伏棉球徹底消毒陰道，尿管保留開放，用兩把組織鉗，分別鉗夾宮頸前后唇，在12～1點，6～5點，上推宮頸，探查膀胱最低附著點，向左牽拉宮頸，在5～4點進針，1～2點出針，調整兩把組織鉗位置在11～12點，7～6點，并且向右牽拉宮頸，在11～10點進針，8～7點出針，打結于7～8點處，一般為4個結，松緊度看見宮頸粘液栓流出，容1指尖為好。適合于擇期手術，宮頸長度>2 cm，宮頸完整，沒有破損，軟硬度合適；如果宮頸受到損傷、破爛、松軟、充血、糜爛，還有宮頸已做了錐切術，宮頸長度不夠者適合于第二種方法。再者，就是宮口開大，胎囊突出陰道口外，或宮頸口外，再次盡量抬高臀部，上肩托，不要摔下患者為限度，用大鑷子后背包有鹽水紗布，輕輕還納胎囊，在鑷子后背上縫扎，以避免刺破胎囊，也采用第二種方法。②宮頸環繞術：用小胖圓針，穿入雙10號絲線，自宮頸5點開始，縫合3～6針，中間套入<1 cm 橡膠管，在后唇打結，緩慢輕柔把線拉緊，松緊度同上面，以恢復宮頸結構為目的。在二次、三次環扎患者中，如果出現宮頸或穹窿陳舊性裂傷，應該立即修補，恢復其解剖結構，有利于保胎。

1.3.3 術后處理：主要是抑制宮縮和預防感染。①患者應臥床休息，抬高臀部；②應用抗生素；③保持會陰清潔，1周之內可能會有點滴褐色分泌物，個別患者有漏尿情況，與胎膜破裂鑒別；④繼續應用硫酸鎂，效果不好，更換利托君；仍不好，應用阿托西班；⑤緊急環扎術，單用宮縮抑制劑，效果不好，同時應用地屈孕酮片10 mg，2次/d,口服，黃體酮注射液20～40 mg，肌內注射，1次/d；⑥停用靜脈滴注藥物后，更換為口服利托君片或硫酸沙丁胺醇片，如果效果不好，可以加用硝苯地平片口服，一定禁止含服，會出現迅速降壓，使患者血壓降低。如果有便秘、痔瘡，可以配合吲哚美辛入肛；⑦補鈣、補鐵，糾正貧血，足量的鈣(1 000 mg)有預防早產的作用，預防低鉀、低鈣血癥，避免慢性咳嗽、便秘等增加腹壓的活動；⑧孕婦首次發生流產或早產周數應該進行預防、保胎治療，28～32周也是較關鍵的孕周，這時孕周胎兒可以成活，但是并發癥多，花費高，若有宮縮，宮頸縮短，應該保胎治療，促胎肺成熟，避免出現胎兒呼吸窘迫綜合征(RDS)；⑨拆線時間，一般到37周拆線，最好38周，如果剖宮產可以術中拆線，出現難以控制的宮縮，隨時拆線。

1.4 統計學分析 應用SAS V8統計軟件，計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗(Z)，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基本情況比較 2組年齡、產次、手術方式比較差異均有統計學意義(P<0.05)；2組胎次、妊娠結局比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況比較 例

2.2 2組臨床資料比較 2組二次環扎之間差異有統計學意義(P<0.05)；2組早產、足月產、促排卵、試管嬰兒、合并癥差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床資料比較 例

2.3 2組患者妊娠結局比較 A組成功率83.61%，B組成功率88.41%，總成功率86.15%；A組63.93%，B組63.7%，總的足月產率為63.85%。足月產率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者妊娠結局比較 例(%)

2.4 2組患者環扎變化趨勢 2組患者環扎呈上升趨勢，130例環扎術后A組上升趨勢平緩，B組直線上升。見圖1。

圖1 2組患者環扎變化趨勢

3 討論

3.1 宮頸機能不全再評估和宮頸環扎術再認識 在我國，早產是指妊娠滿28周不滿37周(即196～258 d)分娩，此時娩出的新生兒體重為1 000～2 499 g，稱為早產兒[1]。早產是世界性難題，是新生兒患病和死亡的首要原因[2]，50%新生兒患病，50%～70%的新生兒死亡及15%的5歲以下嬰幼兒死亡[3，4]。資料顯示，產前住院患者中，先兆早產保胎患者占33%[3]。宮頸機能不全是引起中期妊娠習慣性流產及早產的常見原因[5]。宮頸機能不全近年來發病呈現上升趨勢，為0.1%～2.0%[6]，發病機制尚不明確。(1)發病率上升：A組相當于每年做9～10例。B組相當于每年做46例，宮頸機能不全病例上升了4～5倍，可能的原因：①醫院就診人數增加，門診量增加，宮頸機能不全患者增加；②同時除了單胎，雙胎，多胎，促排卵患者在增加，輔助生殖技術的發展，宮頸機能不全患者也在增加；③高齡產婦增多，宮頸機能不全患者也增多；④隨著宮頸環扎術普及，手術技術水平提高，孕產婦認知度提高，從流產、早產就診提前，認識到宮頸環扎術可以挽救難免流產和早產，懷孕困難者和胎兒珍貴者，迫切要求行宮頸環扎術，保住胎兒。(2)治療性環扎患者上升：治療性環扎包括應激性環扎和緊急宮頸環扎術，尤其是應激性宮頸環扎術在增多。孕產婦通過早期篩查和中期篩查，胎兒未發現明顯異常，開始注重營養，加強營養，體重增長過快，在20～24周系統B超檢查時發現宮頸管縮短，宮頸內口在擴張，宮頸結構發生改變，要求行環扎術增多。(3)二次環扎和有合并癥患者增加，保胎形勢更加嚴峻，更加困難。(4)反復人工流產史，反復宮腔操作，反復宮腔檢查，反復移植等破壞了宮頸的解剖結構，同時也損傷了宮頸的生化保護，粘液栓的形成，造成宮頸內口、外口損傷，出現亞臨床感染，雖然子宮體部沒有傷口，但子宮頸機能已經不全，宮頸環扎術的患者也增多。所以早產的風險因素也在發生變化。人工流產、雙胎、多胎，促排卵以及輔助生殖技術，宮頸的錐切和子宮縱膈、單角子宮等成為晚期流產、早產的高危因素，引起婦產科醫生高度警惕和重視。(5)低鉀、低鈣患者增多，梁云泰等[7]等報道這部分患者占宮頸機能不全患者的30%～40%。由于患者長期保胎，減少活動，加上靜脈滴注硫酸鎂和利托君，所以低鉀、低鈣現象非常普遍，患者焦慮、便秘時常發生，又加重了保胎難度。宮頸機能不全除了先天性發育異常和后天性宮頸損傷以外，還有重要的理化因素影響，足量的鈣和糾正低鉀，避免腹脹、便秘，也能起到很好地保胎作用。

3.2 雙胎和多胎妊娠 雙胎妊娠是導致早產的主要原因，雙胎或多胎妊娠，是否進行宮頸環扎術仍有爭論。文獻報道，雙胎妊娠約占活產分娩數的3%以上，雙胎妊娠的平均分娩孕周為35.3周，23%的雙胎妊娠會發生<32周的早產[8]。所以對雙胎妊娠，在第1次就診時詢問患者有無晚期流產或早產史，有無輔助生育技術，孕中期有無腹痛、見紅、陰道分泌物增多，無痛性宮頸擴張，B超監測宮頸有無進行性縮短，若宮頸長度≤2.5 cm，應該干預；若繼續縮短≤1.5 cm，應該環扎。Roman等[9]研究了140例在孕16～24周超聲測量宮頸長度≤1.5 cm雙胎妊娠病例，行環扎術明顯延長了孕周4周，明顯降低了<34周早產和新生兒入住NICU。我國《早產診斷和治療指南》(2014)[1]，雙胎不建議行宮頸環扎術，宮縮抑制劑應用48 h是為促胎肺成熟和轉運，48 h以后除了休息，藥物治療外，宮頸環扎術行之有效。研究證明宮頸環扎術，聯合宮縮抑制劑和抗生素應用，比期待治療能夠明顯延長孕周，改善圍生兒結局。沈慶君等[10]在67例緊急環扎術中，1例三胞胎，17例雙胞胎，提示雙胎妊娠環扎術成功率低于單胎妊娠。Miller等[8]研究了442例宮頸環扎病例，單胎妊娠和雙胎妊娠成功率差異不明顯。本研究中，雙胎妊娠11例，三胞胎妊娠1例，成功率之間差異也不明顯，因樣本數少，今后繼續研究擴大例數，多學科合作提高成功率，盡我們最大努力避免32周前的早產。

3.3 宮縮抑制劑的應用 對于擇期環扎術，可能一種宮縮抑制劑達到保胎作用。而治療性環扎術，尤其是緊急環扎術，胎囊已脫出于陰道內，手術時間長，胎膜剝離，一種宮縮抑制劑達不到保胎效果，必須要聯合兩種或兩種以上藥物才能抑制宮縮。我國《早產診斷和治療指南》(2014)[1]，不建議聯合應用宮縮抑制劑。保住胎兒，延長孕周，改善妊娠結局才是目的。甚至難免流產或早產臨產患者，不及時環扎，胎兒就要娩出，必須立即施行宮頸環扎術，宮縮抑制劑需長期使用，我國學者建議必要時應用到34周[10]，筆者有時應用到足月。在母親安全前提下，胎兒盡可能到足月或預產期，同時兼顧胎兒安全，是我們永遠追求的目標，所以宮縮抑制劑的個體化管理是獲得宮縮有效抑制的關鍵因素[11]。宮頸環扎手術治療宮頸機能不全可行、有效，但施術前應全面回顧病史，評估高危因素，在充分考慮患者的臨床及超聲指征、醫療團隊技術水平后，個體化選擇干預措施[12]。

3.4 宮頸環扎術拓展性應用和管理 (1)二胎政策放開，高齡孕婦增多，輔助生殖技術廣泛應用，雙胎患者、二次環扎隨之增多，隨著年齡增加，生育能力下降，胎兒越來越珍貴，并發癥或合并癥如妊娠合并高血壓、糖尿病、早產等也在增多，要求二次環扎孕產婦在增加，治療性環扎術也在增多。(2)對于產后出血、前置胎盤、胎盤植入等危重患者，出現子宮下段出血，止血困難，辦法較少，對子宮下段施行環形捆扎縫合，起到很好的止血作用。(3)宮頸環扎術手術結束術后管理更具有挑戰性：①行為管理：擇期環扎，行為可以不受限制，而治療性環扎屬于限制性活動，因為宮頸松、軟、短，稍有增加腹壓活動，手術就可能失敗。②飲食管理：應該遵循孕期保健和營養指導，既要滿足胎兒營養，也不至于孕婦體重增長過快，胎兒體重在3 000 g，孕婦體重控制在12～15 kg以內更為合適。③產前檢查不宜過勤，3～4周1次，同時B超監測宮頸管長度。④保胎藥物管理，偶爾有宮縮，可以服用宮縮抑制劑，如果不緩解，隨時就診。⑤教會患者自己管理自己，學會識別腰酸、下墜、分泌物增多，宮縮是生理性還是病理性的，見紅、破水等情況。

綜上所述，隨著走進新時代，高齡孕產婦增多，輔助生殖技術幫助妊娠女性的需求增多，所以要求二次環扎、治療性環扎在增多，醫務人員應調整心態，提高技術，為孕產婦實現和完成媽媽的夢想保駕護航。