阿奇霉素聯合布地奈德對支原體肺炎患兒細胞因子、共刺激分子和免疫功能的影響

龐衛花 李金巍 宗廣帥 曹智麗 陳珊 林曉燕 楊敬芳

肺炎支原體肺炎(MPP)是兒科常見呼吸系統疾病，該病治療周期長，并發癥多，對患兒生命健康和生長發育造成極大威脅[1,2]。有研究顯示，肺炎支原體(MP)感染誘導機體分泌大量細胞因子，不僅引起過度的免疫炎性反應，還導致多器官多系統損害，這是MPP發病的重要病理機制[3,4]。因此，采取有效措施減輕免疫炎性反應對促進MPP患兒康復并改善預后具有重要臨床意義。阿奇霉素屬于大環內酯類抗生素，是目前治療MPP的首選藥物，能夠有效抑制細菌活性從而改善臨床癥狀，但長期應用容易產生耐藥性[5]。布地奈德作為常用糖皮質激素類藥物，具有抗炎、調節免疫等作用[6]。本研究旨在觀察阿奇霉素聯合布地奈德治療MPP的臨床療效及對患兒細胞因子、共刺激分子、免疫功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年6月我院診治的MPP患兒110例，隨機分為對照組和觀察組，每組55例。對照組：男30例，女25例；年齡2～13歲，平均年齡(8.69±1.12)歲；病程4～12 d，平均(8.13±1.00)d。觀察組：男31例，女24例；年齡2.5～12歲，平均年齡(8.48±0.99)歲；病程3～14 d，平均(8.20±1.04)d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①符合小兒支原體肺炎診斷標準[7]：患兒主要表現為發熱、咳嗽等癥狀，胸片檢查顯示肺部大片陰影，肺紋理增粗；②血清IgM抗體呈陽性；③年齡1～14歲；④就診前2個月內未接受過相關治療；⑤患兒家屬知情同意。

1.2.2 排除標準：①伴有哮喘、肺結核等其他呼吸系統疾病者；②合并重要臟器功能不全者；③血液系統、免疫系統疾病患兒；④對本研究使用藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組均給予降溫、止咳、平喘等對癥處理措施。對照組在常規治療基礎上給予阿奇霉素治療，阿奇霉素10.0 mg/kg溶于250 ml 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，1次/d，連用3 d后停藥4 d，改為口服給藥，10.0 mg/kg，1次/d。觀察組在對照組基礎上加用布地奈德懸液，布地奈德懸液2 ml/次溶于5 ml 0.9%注射用氯化鈉，霧化吸入，2次/d。療程2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效:治愈：治療后體溫恢復正常，癥狀完全消失，胸片提示肺部病變完全吸收；好轉：治療后體溫恢復正常，癥狀明顯減輕，胸片提示肺部病變明顯吸收；無效：未達上述標準。總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

1.4.2 癥狀消失時間:觀察2組退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間、肺部陰影消失時間。

1.4.3 肺功能:采用肺功能檢測儀測定2組治療前后肺活量(FVC)、第1秒最大呼氣量(FEV1)、最高呼氣峰流速(PEF)。

1.4.4 實驗室指標:①標本采集：抽取患兒清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心5 min，分離血清，-20℃保存備用；②細胞因子、共刺激分子：采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)測定2組治療前后IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ、sB7-H3；③T淋巴細胞亞群：采用流式細胞儀測定2組治療前后血清CD3+、CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+；④免疫球蛋白：采用免疫散射比濁法測定2組治療前后血清IgA、IgG、IgM。

2 結果

2.1 2組患兒臨床療效比較 觀察組總有效率為96.36%明顯高于對照組的74.55%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒臨床療效比較 n=55，例(%)

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組患兒癥狀消失時間比較 觀察組退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間、肺部陰影消失時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別退熱時間咳嗽消失時間肺部啰音消失時間肺部陰影消失時間對照組9.50±1.1211.14±1.4713.10±1.5616.55±2.24觀察組6.96±0.88?7.88±0.92?9.05±1.06?12.27±1.76?

注：與對照組比較,*P<0.05

2.3 2組患兒肺功能比較 治療前2組FVC、FEV1、PEF比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組FVC、FEV1、PEF均明顯高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別FVC(%)FEV1(L)PEF(L/S)對照組 治療前50.27±6.111.20±0.151.77±0.25 治療后64.68±8.43?1.56±0.23?2.32±0.31?觀察組 治療前51.18±5.781.18±0.131.81±0.29 治療后77.90±9.05?#1.94±0.28?#2.70±0.39?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 2組血清細胞因子、共刺激分子比較 治療前2組血清IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ、sB7-H3比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組血清IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ、sB7-H3均明顯低于治療前，且觀察組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別IL-4IL-17IL-18IFN-γsB7-H3對照組 治療前71.43±20.5490.53±31.68139.44±29.61247.12±62.603458.21±621.56 治療后48.96±15.26?36.85±9.67?120.26±25.43?60.20±19.49?2130.43±543.98?觀察組 治療前70.23±21.3192.00±33.24137.05±31.49243.46±60.543512.55±632.11 治療后29.12±5.42?#18.43±4.08?#109.45±24.30?#30.25±6.17?#1462.52±437.23?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.5 2組患兒血清T淋巴細胞亞群比較 治療前2組血清CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于治療前，CD8+均明顯低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+對照組 治療前30.26±4.3522.65±3.2529.98±4.230.87±0.12 治療后38.55±5.12?28.31±4.12?22.04±3.25?1.13±0.16?觀察組 治療前31.45±4.2023.12±3.3428.86±4.230.90±0.15 治療后47.38±6.74?#34.77±5.02?#17.83±2.34?#1.84±0.25?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.6 2組患兒血清免疫球蛋白比較 治療前2組血清IgA、IgG、IgM比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組血清IgA、IgG、IgM均明顯高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

組別IgAIgGIgM對照組 治療前1.03±0.167.12±1.001.26±0.16 治療后1.20±0.18?8.90±1.13?1.60±0.23?觀察組 治療前1.05±0.147.15±0.991.30±0.22 治療后1.39±0.22?#10.25±1.24?#1.93±0.33?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

MP是引起小兒呼吸道感染的重要致病菌。近年來，MPP發病率逐年增高，具有起病急、進展快的特點。患兒病情程度差異較大，輕癥者表現為高熱、咳嗽、呼吸困難、心率加快、頭痛等肺內外癥狀，嚴重者甚至導致腎炎、心肌炎、腦膜炎等多器官損害，死亡率較高[8]。因此，控制MPP病情進展是改善患兒預后的關鍵。

目前，一般抗生素治療MPP效果不理想，大環內酯類抗生素是治療MPP的首選藥物。阿奇霉素是第3代大環內酯類抗生素，在組織細胞中可長時間保持較高的血藥濃度，半衰期較長，均能有效殺滅常見革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，且胃腸道反應輕[9]。但單獨應用阿奇霉素臨床未能達到理想療效，且容易產生耐藥性，因此聯合用藥尤為重要。有研究表明，糖皮質激素類藥物布地奈德能夠通過降低炎性因子水平有效抑制機體免疫炎性反應，通過霧化吸入給藥既避免了全身用藥的弊端，也降低了入血藥物使用量[10]。本研究中，觀察組在阿奇霉素治療基礎上加用布地奈德治療，連續治療2周，并對臨床療效及血清細胞因子、共刺激分子、免疫功能進行分析，結果顯示，觀察組總有效率達96.36%，高于單純應用阿奇霉素的對照組(74.55%)；且觀察組退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間、肺部陰影消失時間均明顯短于對照組；此外，觀察組治療后FVC、FEV1、PEF均明顯高于對照組，說明阿奇霉素聯合布地奈德治療MPP能夠顯著提高臨床療效，減輕患兒臨床癥狀，并改善患兒肺功能，這可能與布地奈德強大的抗炎、免疫調節作用有關。

目前，MPP發病機制尚未闡明,多數學者認為除了MP直接損傷肺組織外，免疫炎性反應是導致肺內外靶器官損傷和MPP發生發展的重要因素，且與肺損傷程度呈正相關。肺炎支原體感染后，可刺激淋巴細胞、中性粒細胞分泌IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ等細胞因子，通過誘導一系列免疫反應抵御病原體侵襲，同時又可導致免疫功能紊亂從而造成免疫損傷[11,12]。國內外資料表明，MPP患兒血清IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ等細胞因子水平較健康兒童顯著增高，且與病情嚴重程度具有正相關性[13,14]。sB7-H3是共刺激分子B7家族成員，在健康人血清含量極低，而在MPP患兒血清sB7-H3水平增高，通過調節細胞免疫應答在疾病發生發展中發揮重要作用[15]。本研究結果顯示，治療前2組血清IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ、sB7-H3比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組血清IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ、sB7-H3均明顯低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組比較差異亦有統計學意義(P<0.05)，說明阿奇霉素聯合布地奈德治療MPP能夠通過降低細胞因子和共刺激因子水平抑制炎性反應。

研究表明，MP感染后可促進淋巴細胞活化和增殖，進而導致免疫功能紊亂和免疫功能低下，表現為CD4+/CD8+比值降低。此外，B細胞作為介導體液免疫應答的主要細胞，通過分泌IgM、 IgG、IgA等免疫球蛋白參與機體免疫應答，且其水平與病情嚴重程度密切相關[16]。本研究結果顯示，治療前2組血清CD3+、CD4+、CD8+、IgA、IgG、IgM及CD4+/CD8+比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組血清CD3+、CD4+、IgA、IgG、IgM及CD4+/CD8+均明顯高于治療前，CD8+均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組比較差異亦有統計學意義(P<0.05)，說明阿奇霉素聯合布地奈德治療MPP能夠顯著糾正免疫功能紊亂，增強機體免疫功能。

綜上所述，免疫應答紊亂在MPP發病中發揮重要作用，阿奇霉素聯合布地奈德治療MPP患兒能夠發揮協同作用，明顯降低患兒血清細胞因子、共刺激分子水平，改善患兒肺功能和免疫功能，這可能是聯合用藥發揮治療作用的機制之一。