維生素E聯合促排卵藥物治療多囊卵巢綜合征不孕癥的療效及對氧化應激指標的影響

趙敏英 張銘娜 郭麗娜 吳偉紅 何茹 孫君立 孫嫣

多囊卵巢綜合征(PCOS)是臨床上常見的內分泌代謝紊亂性疾病，發生肥胖、胰島素抵抗、脂代謝紊亂及遠期糖尿病和慢性心血管疾病的風險顯著增加[1,2]，如不加以控制其遠期糖尿病和慢性心血管疾病亦會隨之增加[3,4]，對女性健康造成較大影響。我國PCOS患病率為5.6%，并有逐年增加的趨勢[1,2]。對于有生育要求的PCOS 患者多以排卵障礙性不孕就診，藥物促排卵是其主要的治療方法[5,6]。克羅米芬(CC)與雌激素結構相似，競爭性結合雌激素受體，阻斷雌激素對下丘腦-垂體軸的負反饋，通過增加卵泡刺激素(folliclestimulating hormone，FSH)分泌促進卵泡發育，是PCOS患者的一線促排卵藥物[7]。PCOS 的發病機制目前尚未完全闡明，有研究發現，氧化應激參與PCOS 發病，抗氧化治療有助于提升療效[8]。維生素E 是一種具有抗氧化作用的維生素，有研究報道應用維生素E 聯合胎盤片治療PCOS和高雄激素血癥[9]。本研究擬用抗氧化劑維生素E聯合促排卵藥CC治療PCOS不孕癥，并對其臨床療效及氧化應激指標在臨床療效判斷中的應用價值進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年8月至2018年3月我院生殖醫學科門診就診的PCOS不孕癥患者160例，按照就診時間隨機分為觀察組和對照組，每組80例。觀察組：年齡24～35歲，平均年齡(27.86±5.32)歲；對照組：年齡23～35 歲，平均年齡(28.14±5.28)歲。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)不孕年限(年)體重指數(BMI)(kg/m2)觀察組27.86±5.322.87±1.3222.67±1.31對照組28.14±5.282.76±1.2122.91±1.28t值0.6830.7920.672P值0.2760.2170.282

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)PCOS的診斷根據2003 年鹿特丹標準[10]：①稀發排卵或無排卵；②高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥；③卵巢多囊改變，超聲提示一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 ml;④上述3項中符合2項并排除其他高雄激素病因；(2)患者年齡<35歲，已婚；夫妻性生活正常；(3)子宮形態正常，雙側輸卵管通暢；(4)男方精液常規正常，無勃起功能障礙等引起生育情況；(5)近期未服用促排卵藥物；(6)對本研究藥物不過敏者。排除標準：(1)合并內科疾病，如糖尿病、肝腎功能嚴重不全等；(2)合并甲狀腺功能異常，卵巢儲備功能下降，高泌乳素血癥或下丘腦閉經等引起的排卵障礙性疾??；(3)合并子宮內膜病變，子宮肌瘤，子宮內膜異位囊腫等；(4)接觸致畸量的射線、毒物、藥物并處于作用期；(5)月經第5天卵巢內有≥10 mm 液性暗區等。

1.3 治療方法 對照組于月經周期或孕激素撤退性出血的第5天起，給予口服 CC(上海衡山藥業有限公司，50 mg/片)，50～100 mg/d，連用 5 d，于月經第10天開始陰道超聲監測卵泡及子宮內膜發育，當最大卵泡的平均直徑≥14 mm時開始監測尿黃體生成素(luteinizing hormone，LH)，當出現尿LH試紙陽性或至少有1個卵泡直徑≥18 mm 時，肌內注射人絨毛膜促性腺激素5 000～10 000 U，指導夫婦同房。觀察組在對照組基礎上服用維生素E 軟膠囊(廣東三才石岐制藥有限公司，50 mg/粒)口服，2粒/次，3次/d。3個月經周期為1個療程，共1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 記錄排卵率、妊娠率、LUFS率和OHSS 率。

1.4.2 監測患者HCG日的成熟卵泡大小、血雌二醇(estradiol，E2)水平、成熟卵泡個數與子宮內膜厚度。

1.4.3 2組氧化應激指標比較：采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清SOD活性、采用雙抗體夾心免疫酶法檢測血清8-iso-PGF2α、采用二甲酚橙法測定血清TOS水平，采用ABTS法測定TAS水平。

2 結果

2.1 HCG日2組E2水平、卵泡大小、成熟卵泡個數與子宮內膜厚度比較 觀察組HCG日卵泡平均直徑差異無統計學意義(P>0.05)。E2水平高于對照組(P<0.05)，成熟卵泡數明顯多與對照組(P<0.05)，子宮內膜厚度大于對照組(P<0.05)。見表2。

組別E2水平(ng/ml)卵泡大小(mm)成熟卵泡數(個)子宮內膜厚度(cm)觀察組326.34±32.6719.72±4.211.63±0.870.98.±0.18對照組245.45±23.7819.23±3.971.03±0.540.72±0.11t值17.910.4577.7426.152P值0.0000.3610.0000.000

2.2 2組患者治療前后氧化應激水平比較 2組患者治療前SOD、8-iso-PGF2α、TOS和TAS差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組SOD和TAS指標明顯增加，8-iso-PGF2α和TOS均明顯降低(P<0.05)。但觀察組SOD、8-iso-PGF2α、TOS和TAS變化更加明顯(P<0.05)。見表3。

組別SOD(U/ml)8-iso-PGF2α(ng/L)TOS(mmolH2O2equiv/L)TAS(mmoltroloxequiv/L)觀察組 治療前53.21±8.32204.76±23.7618.76±5.281.45±0.24 治療后121.43±14.44?93.43±12.42?13.03±4.75?1.97±0.74? t值36.613437.14117.21625.9786 P值0.00000.00000.00000.0000對照組 治療前56.34±6.76208.65±21.8818.52±5.111.42±0.22 治療后89.53±10.32?#137.26±12.63?#15.92±4.58?#1.67±0.46?# t值24.062725.27473.38894.3852 P值0.00000.00000.00090.0000

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.3 2組患者臨床療效比較 觀察組排卵率、妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)，而LUFS率明顯低于對照組(P<0.05)，2組OHSS率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 n=80，例(%)

2.4 不同治療結局的氧化應激水平比較 所有研究對象根據是否發生臨床妊娠分為妊娠組30例和未妊娠組130例，結果發現妊娠組治療后SOD和TAS水平明顯高于未妊娠組，而8-iso-PGF2α水平明顯低于未妊娠組(P<0.05)，采用ROC曲線預測治療后SOD、TAS和8-iso-PGF2α水平在預測PCOS不孕癥治療結局的價值，結果顯示：SOD的AUC為0.733(P=0.000)，AUC的95%可信區間為0.627～0.838，8-iso-PGF2αAUC為0.395(P=0.060)，AUC的95%可信區間為0.278～0.513，TAS AUC為0.465(P=0.546)，AUC的95%可信區間為0.340～0.589，三種指標聯合檢測，AUC為0.705(P=0.000)，AUC的95%可信區間為0.603～0.808。見表5，圖1。

組別SOD(U/ml)8-iso-PGF2α(ng/L)TOS(mmolH2O2equiv/L)TAS(mmoltroloxequiv/L)妊娠組(n=30) 143.43±34.7689.43±29.4213.03±7.752.18±0.99未妊娠組(n=130)76.45±14.32140.26±53.6315.92±9.581.59±0.90t值16.76235.01191.53903.1759P值0.00000.00100.12580.0018

3 討論

PCOS 是常見的內分泌疾病，發病率呈不斷上升趨勢，PCOS具有較大危害性，其中由于排卵障礙導致的女性不孕癥給家庭及婚姻帶來諸多影響[11]。目前PCOS 發病機制并不明確，有研究顯示，PCOS 發病可能與胰島素抵抗相關，胰島素抵抗損傷程度與血漿氧化還原失衡有關[12]。PCOS 常伴有糖脂代謝異常，均可導致活性氧形成從而降低胰島素的生物學效應[12,13]，臨床表現為不孕。目前對于治療PCOS國內外尚無統一的確切治療方案，對于有生育需要女性主要是通過促排卵達到妊娠的目的，CC是促排卵藥物的首選，具有較強的抗雌激素效應及較弱的雌激素作用，但其具有排卵率高而妊娠率偏低的特點[14]，因此聯合治療成為更有潛力的治療手段?；钚匝跏羌毎x過程中的必然產物，正常情況下組織和細胞內的活性氧和抗氧化劑之間保持一種動態的平衡，有益于正常生殖系統作用，當氧自由基過量生成，而清除氧自由基的抗氧化劑相對不足，兩者之間的動態平衡被打破，導致氧化應激反應。體內生理濃度的氧化狀態能介導多種反應，在女性生育方面主要有卵巢類固醇的發生、卵母細胞的發育成熟和排卵、胚泡的形成和植入，黃體溶解和妊娠黃體的維持，但是高濃度活性氧導致的氧化應激反應，誘導DNA、蛋白質和脂質等氧化損傷，通過p38MAPK通路、Kelch樣ECH相關蛋白1-核因子紅細胞2相關因子2通路等途徑對卵巢的諸多功能產生不利影響，如卵子發生障礙、卵子損傷、老化、子宮內膜異位癥、流產、胎兒生長受限、子癇前期等[15]。維生素E 是一類具有抗氧化功能的脂溶性維生素，它可清除游離自由基中間體并且終止自由基過氧化鏈的延長，以此保護細胞生物膜免受有過氧化鏈反應產生的過氧化脂質的破壞[16]。

圖1 氧化應激指標在預測PCOS治療結局的ROC曲線

維生素E與CC聯合應用可明顯增加HCG日雌激素激素水平，效果明顯優于CC單用，可能原因為維生素E通過緩解氧化應激，改善胰島素抵抗， 改善性腺功能的作用,增加了卵巢對促排卵藥物的敏感性,同時有研究認為維生素E還可能影響腎上腺、脂肪等組織的代償性反應,從而增加雌激素水平[17]。本研究中對比2組卵泡及子宮內膜厚度，結果顯示觀察組卵泡平均直徑無明顯差異(P>0.05)。成熟卵泡數明顯多與對照組(P<0.05)，子宮內膜厚度大于對照組(P<0.05)。可能原因為CC本身半衰期較長，中樞性雌激素受體被長時間占據，抑制雌激素對下丘腦的負反饋作用，再加以維生素E的抗氧化作用，使得多個卵泡同時發育，成熟卵泡數明顯增多。

氧化應激是由于生物體內產生的過氧化物與抗氧化防御系統間失去平衡造成的 。有研究顯示氧化應激損傷與PCOS發病密切相關[18,19]，SOD是目前反映機體抗氧化能力的重要指標，8-iso-PGF2α 是細胞膜花生四烯酸的脂質過氧化產物，因在體內較為穩定，水平不受飲食中脂質和藥物的影響，大量的臨床和實驗研究顯示8-iso-PGF2α 可作為評價體內氧化應激的敏感指標[20]。TOS 是一種反映人體內總氧化態的指標，目前的相關研究顯示其不僅僅可以準確的判定患者的健康狀態，同時可以判斷PCOS不孕癥病情情況[21]。TAS 是反應一種總抗氧化態的指標，可以分析出患者氧化應激損傷程度[22]，因此檢查TOS和TAS可以判斷機體總的氧化應激狀態,本研究結果提示治療后觀察組TOS和8-iso-PGF2α下降更為明顯，原因是維生素E具有較強的抗氧化能力，明顯提高抗氧化水平和抑制氧化應激水平，從而改善了PCOS氧化應激平衡。

本研究比較2組臨床療效，結果顯示觀察組患者的排卵率和妊娠率均高于對照組，可能原因為性腺功能得到改善，成熟卵泡數增多，子宮內膜厚度增加，有利于胚胎著床，從而提高妊娠率，還有可能原因就是機體氧化還原失衡得到改善，進一步有助于排卵，從而提高妊娠率，同時不良反應發生率更低。

本研究通過對妊娠組和未妊娠組進行血清氧化應激指標進行對比分析，結果顯示：妊娠組治療后PCOS患者SOD和TAS水平顯著增高，8-iso-PGF2α水平明顯降低，治療后SOD、TAS和8-iso-PGF2α水平在預測多囊卵巢綜合征不孕癥治療結局的價值。目前多個研究均顯示氧化應激指標與妊娠結局具有相關性[23,24]，相關研究顯示隨氧化應激強度增大，精子DNA完整性逐漸缺失，胚胎卵裂率逐漸下降，從而影響了胚胎的發育[25]，因此氧化應激指標可以在一定程度上反應妊娠結局。

綜上所述，維生素E聯合CC治療PCOS不孕癥患者臨床療效明顯，安全性較高，可能與改善機體氧化應激水平相關,并且氧化應激指標可以在一定程度上可以對多囊卵巢不孕癥患者的妊娠結局進行預測。