ACGN團隊管理模式在社區(qū)卒中患者中的應(yīng)用研究

吳玲玉 任海燕 錢自春 劉麗麗

腦卒中（Stroke）具有發(fā)病率高、病程長、致死致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點[1]。社區(qū)給予的腦卒中健康教育局限于為患者提供基礎(chǔ)疾病護理服務(wù)[2]，住院卒中患者從治療到康復(fù)、醫(yī)院—社區(qū)—家庭的護理服務(wù)連續(xù)性得不到保證，缺乏合理的社區(qū)卒中患者管理模式[3]。為了更好地滿足社區(qū)卒中患者多樣化健康服務(wù)需求，某院神經(jīng)內(nèi)科護理部聯(lián)合心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、院外醫(yī)療部和社區(qū)醫(yī)護人員，利用品管手法，創(chuàng)建“ACGN團隊管理模式”，ACGN，即高年資護士（Advanced Nurse）、社區(qū)護士（Community Nurse）、社區(qū)全科醫(yī)生（General Practitioner）各1 名，另加N名綜合醫(yī)院專家，持續(xù)質(zhì)量改進，取得良好的社會效益。現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017 年8 月-2018 年1 月收住某院神經(jīng)內(nèi)科且所在轄區(qū)為逍遙津社區(qū)、三孝口社區(qū)和亳州路社區(qū)的160 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆會議通過的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實為腦卒中；生命體征平穩(wěn)，已渡過急性期；患者及家屬簽署知情同意書，配合簽約服務(wù)；患者年齡≥18 歲；GCS評分＞8 分。采用隨機數(shù)表法將160 例腦卒中患者隨機分為對照組和觀察組，每組各80 例，觀察期6 個月。兩組患者性別、年齡、NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 主題選定 頭腦風(fēng)暴法提出各類主題7個，從“領(lǐng)導(dǎo)重視程度、迫切性、可行性和圈能力”四個方面進行評估，按照5 分，3 分，1 分進行主題評價，最終確定以“ACGN團隊管理模式在社區(qū)卒中患者中的應(yīng)用研究”為本次品管圈活動主題。

1.2.2 課題明確化 自本醫(yī)院的信息系統(tǒng)調(diào)取2016 年6 月-12 月所在轄區(qū)為逍遙津社區(qū)、三孝口社區(qū)和亳州路社區(qū)的180 例卒中患者進行現(xiàn)狀統(tǒng)計。經(jīng)圈員評價打分，整合選定三個攻堅點，即構(gòu)建卒中患者MDT團隊管理模式，完善卒中患者衛(wèi)生服務(wù)體系管理流程，探索社區(qū)卒中患者健康服務(wù)干預(yù)方案。

1.2.3 方策擬定及最佳方策追究 全體圈員根據(jù)上述三個攻堅點，頭腦風(fēng)暴，選定23 條方策。對23條方策進行障礙判定、副作用判定，最后整合為以下三個方策群組。

1.2.4 最佳方策實施

1.2.4.1 方策群組Ⅰ 構(gòu)建ACGN卒中管理團隊。①方策實施：2017 年8 月，選派高年資護士進社區(qū)，構(gòu)建ACGN團隊管理模式；2017 年8 月，多學(xué)科醫(yī)療專家進社區(qū)幫扶；2017 年10 月，完善病區(qū)與社區(qū)的患者在線隨訪管理系統(tǒng)；2017 年10 月，完善一體化體檢機、智能語音隨訪系統(tǒng)等多項配置；2017 年9 月-10 月，完成指導(dǎo)手冊的編寫。②效果確認(rèn)：3 名高年資護士全職下沉社區(qū)，21 名主治醫(yī)生與15 名主任醫(yī)師兼職幫扶社區(qū)，成功搭建慢病防控工作室，建立多學(xué)科信息交流群5 個，家庭醫(yī)生慢病防控微信公眾號1 個，神經(jīng)內(nèi)科微信公眾號1 個；神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)增加社區(qū)隨訪子系統(tǒng)一個，每個社區(qū)增加智能語音隨訪系統(tǒng)1 個，一體化體檢機1 臺。

1.2.4.2 方策群組Ⅱ 完善醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康服務(wù)體系。①方策實施：在社區(qū)開設(shè)慢病護理門診；醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動，細(xì)化落實雙向轉(zhuǎn)診；搭建“醫(yī)院-社區(qū)慢病防控工作室”；小區(qū)或健康驛站定期駐點服務(wù)。②效果確認(rèn)：截止2018 年6 月底，慢病護理門診共接診925 例患者，病區(qū)與3 個社區(qū)間上下轉(zhuǎn)診287 例患者，社區(qū)慢病防控工作室為患者提供上萬例次的診療和健康指導(dǎo)；多家媒體報道此項創(chuàng)新型醫(yī)療護理服務(wù)。

1.2.4.3 方策群組Ⅲ 建立和應(yīng)用社區(qū)卒中患者規(guī)范化干預(yù)方案。①方策實施：完善住院卒中患者出院前準(zhǔn)備服務(wù)；規(guī)范卒中患者院后高頻干預(yù)管理；設(shè)計應(yīng)用卒中患者個體化簽約服務(wù)包；2017年10 月，編寫社區(qū)卒中患者健康必讀指導(dǎo)手冊和《卒中患者的健康管理》一書，拍攝卒中防控知識和康復(fù)鍛煉的宣教視頻，擬定社區(qū)卒中患者居家用藥指引、謹(jǐn)防跌倒墜床等專項指導(dǎo)服務(wù)流程；2017 年11 月，規(guī)范入組卒中患者的延續(xù)隨訪管理，高年資護士負(fù)責(zé)訪視干預(yù)居家患者；2 名護理專業(yè)研究生負(fù)責(zé)資料收集，對所有入組患者在卒中后6 個月進行回訪，完成量表的填寫。②效果確認(rèn)：活動期間，共培訓(xùn)社區(qū)護士50 名；統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者量化指標(biāo)改善顯著。

1.3 觀察指標(biāo) ①服藥依從性：采用MMAS-8評分量表評價患者服藥依從性，得分為8 分即為高服藥依從性。②功能鍛煉依從性：采用卒中患者功能鍛煉依從性問卷（EAQ）評價患者功能鍛煉依從性，功能鍛煉依從性指數(shù)=依從性得分/56×100，＞75 分為高水平功能鍛煉依從性。③滿意度調(diào)查：自制社區(qū)居民滿意度調(diào)查表，包括6 個條目，其中4 條及以上肯定回答為滿意。④再發(fā)卒中率：符合全國第四屆會議通過的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實為腦卒中，以上次卒中發(fā)生的日期算起，6 個月內(nèi)再發(fā)卒中，即為卒中再發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者服藥依從性、功能鍛煉依從性比較 觀察組患者服藥依從性、功能鍛煉依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者服藥依從性、功能鍛煉依從性比較 例(%)

2.2 兩組患者卒中再發(fā)率和滿意度比較 觀察組患者卒中再發(fā)率低于對照組，而社區(qū)居民滿意度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者再發(fā)卒中和滿意度比較 例(%)

2.3 無形成果 活動結(jié)束后，用雷達(dá)圖（見圖1）進行分析，結(jié)果顯示圈員在QCC手法應(yīng)用等7 個方面均有明顯提升。

圖1 品管圈活動前后雷達(dá)圖

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化 將以下八項流程標(biāo)準(zhǔn)化，制定標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，即：腦卒中患者的ACGN團隊管理模式構(gòu)建流程、腦卒中患者院后高頻干預(yù)方案、社區(qū)-醫(yī)院轉(zhuǎn)診流程、醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診流程、腦卒中患者隨訪管理流程、居家腦卒中患者服藥依從性指引、居家腦卒中患者跌倒護理指引、社區(qū)卒中患者早期康復(fù)流程。

3 討 論

卒中患者漫長的康復(fù)過程中，病人和照顧者可能會遇到無法應(yīng)付的新問題，或因康復(fù)效果不顯著，出現(xiàn)倦怠等不良情緒，患者依從性下降，居民滿意度低[4]，而醫(yī)護人員電話回訪、微信或QQ信息交流平臺無法從根本上解決患者困難[5]。

本次品管圈活動，借鑒國外學(xué)者[6]的相關(guān)方案等，依托多學(xué)科、多部門專家的技術(shù)支撐，構(gòu)建ACGN團隊管理模式，有效地提高了患者服藥依從性、功能鍛煉依從性，降低了卒中再發(fā)率，提高了社區(qū)居民滿意度（P＜0.05），為國內(nèi)社區(qū)卒中患者的管理提供參考。本次品管圈活動利用科學(xué)的品管手法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴悸罚瑯?gòu)建社區(qū)卒中患者新型管理模式，切實解決社區(qū)卒中患者存在的多樣化問題。同時，品管圈活動也激發(fā)圈員的品管思路和科研意識，培養(yǎng)了他們在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力[7]。

綜上所述，通過群策群力的品管圈活動，構(gòu)建ACGN團隊管理模式，跨學(xué)科、跨部門地為社區(qū)卒中患者服務(wù)，可提高護理質(zhì)量，改善患者就醫(yī)感受，值得推廣。