安徽太和縣的大病保險實踐

井 坤 尹 曼

城鄉居民大病保險是在城鎮居民醫保、新農合政策基礎上，對參保人員一個參保年度內住院費用個人累計自付合規費用超過大病保險起付標準的部分予以進一步保障的一項制度性安排。2012 年8 月24 日，國家六部委頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》【發改社會（2012）2605 號】。2013 年，安徽省在合肥、蕪湖、蚌埠、銅陵、六安等5 市開展城鎮居民大病保險試點，在蕪湖縣等共11 個縣區試點新農合大病保險。太和縣自2014 年開始實施大病保險政策，采取商業保險公司經辦的模式，并一直由國元農業保險公司承辦，本文對此進行探討。

1 太和縣大病保險概況

1.1 人均籌資標準逐年提高 《關于印發安徽省新農合大病保險統籌補償指導方案（2013 版）的通知》（皖衛農[2013]7 號）[1]中對新農合大病保險資金來源進行了明確規定，新農合大病保險資金以原新農合統籌地區為單位籌集，具體籌資標準通過招標確定，從統籌地區新農合基金累計結余中列支；結余不足或沒有結余的統籌地區，從當年度新農合統籌資金中切塊列支。大病保險資金可由財政部門按照合同規定支付給承辦的商業保險機構，商業保險機構建立專賬管理、專項核算。大病保險資金用于支付新農合大病保險合規可補償費用及支付大病保險合同約定的商業保險機構合理盈利。隨著醫療費用的增長和保障待遇的提高，太和縣自2014 年實施大病保險政策以來人均籌資標準逐年提高，見表1。

1.2 不斷提高的保障水平 安徽省新農合大病保險統籌補償指導方案（2013 版）對大病保險的補償標準和補償辦法有明確規定。大病保險政策實施根據大病保險合規可補償費用分段計算，累計支付的補償方案。方案規定大病保險起付線為1～2 萬元，由統籌地區根據新農合基金承受能力自行確定，并依據新農合及大病保險運行情況進行動態調整。太和縣2014 年大病保險起付標準為1.5 萬元，不設定年度賠超限額，分省內、省外醫療機構設置分段賠付比例：＜2 萬～＞15 萬省內為40%～80%，省外35%～75%。至2018年，太和縣大病保險起付線為1.1 萬元，省內就醫不設封頂線，省外就醫年度大病保險補償限額為20 萬元/人，建檔立卡貧困人口大病起付線為5000 元，且不設年度補償封頂線。不再區分省內外醫療機構不同賠付比例，分段設置也有所調整：＜5 萬～＞20萬，分別均為55%～80%。太和縣2014 年-2018 年大病保險起付線、年度封頂線、最低段賠付比例見表2。

表1 2014年-2018年人均籌資額、參合人數、總保費、合理盈利率情況

表2 2014年-2018年大病保險起付線、年度封頂線、最低段賠付比例情況

1.3 大病保險的實際運行 太和縣醫?；鸸芾碇行呐c商保公司實行合同管理，明確責任、權利與義務，商保公司收承辦大病保險的保費，按照太和縣大病保險實施方案及合同約定，做好大病保險的經辦服務工作。2014 年太和縣城鄉居民大病保險累計賠付5801 人次，2116 人，金額1467.11 萬元，大病保險出險率（大病賠付人數/總參合人數）0.14%。至2018 年，賠付達100298 人次，53644 人，金額7950.25 萬元，大病出險率3.48%。賠付金額和賠付人數逐年增高。見表3。

表3 2014年-2018年賠付情況

2 實施過程中存在的問題

2.1 籌資機制不健全，籌資渠道不夠多元化 太和縣的大病保險資金來源為在當地基本醫療保險基金中進行切塊列支，且是優先從歷年累計結余中列支，除此之外尚無其他籌資渠道。隨著人們醫療需求及醫療費用的剛性增長，這不僅會給基本醫療保險基金帶來巨大的壓力，也使得大病保險基金會有更多的不確定性。長此下去，甚至會使太和縣的基本醫?；鹂偙P子吃緊出現崩盤的情況，直接影響到太和縣城鄉居民基本醫療保障需求，導致其醫療保障水平持續處于低水平狀態而無法改善。

2.2 貧困人口傾斜和定點醫院為主的醫療趨利形勢嚴峻 近年來，針對貧困人口政府制定了相當大的傾斜政策，如降低大病起付線、提高賠付比例、不設年度賠付限額、“三保障一兜底一補充”等。以致出現了有些貧困人口患者“想住院”“賴在醫院”等情況，有些醫院想方設法收治貧困人口病人，降低入院標準、掛床、過度檢查治療甚至亂收費的情況也屢禁不止。導致醫療費用快速上漲，沖銷了政府紅利一部分分配效果。

2.3 基本醫保、大病保險管理缺少銜接 大病保險是基本醫保的拓展與延伸，因此在管理中兩者應該相互銜接成為一個整體。而現實中的情況是，患者出院時由醫院即時結報基本醫保費用，而后再至保險公司窗口辦理大病保險報補。雖然商保公司和醫保中心合署辦公，卻各自結算各自的費用，形式上結清了所有費用，管理上無有效銜接。在一定程度上造成了商保公司不能有效對醫院端大病保險資金支出進行監控管理及對定點醫院違規行為進行制約。

3 提高制度運行效果的建議

3.1 完善制度設計，優化籌資和待遇保障 在籌資來源方面，《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發[2015]57 號）[2]明確強調城鄉居民大病保險多渠道籌資機制需要建立并進一步完善。建議太和縣積極探索，將大病保險的籌資渠道進一步拓寬，如爭取中央以及地方財政補貼、引導社會機構捐助和城鄉居民自繳等方式，使得大病保險籌資多元化格局得以形成，確保大病保險籌資的可持續。關于待遇保障，國發辦【2015】57號文件提出并鼓勵地方政府根據當地歷年籌資額度和賠付數據，將大病的科學界定標準進一步研究細化，并建立動態調整機制。商保公司承辦大病保險以后，應充分借助太和縣的歷史賠付數據，結合基本醫保的統籌補償實施方案，為遏制醫療費用的不合理增長、保障醫保基金安全，在大病保險目標人群設置、起付線設置、封頂線設置、報銷比例設置等方面積累數據。

3.2 加強醫療行為管控 近年來，醫療費用不合理過快增長越來越明顯，且勢頭短期難以遏制，加強對醫療行為的監管成為一個迫在眉睫的問題。建議太和縣首先加強對信息系統的投入，建設智能審核系統。隨著醫療機構信息化程度逐步完善，醫保智能審核系統中的經驗性規則庫、臨床知識庫、藥品收費目錄等審核規則可對醫療機構的醫療費用信息進行自動審核，督促醫院主動加強內部管理，規范醫療服務行為[3]。其次，開展醫療行為巡查。根據具體情況開展各種方式的醫療行為巡查，包括駐點巡查、流動巡查和后臺巡查，并將巡查結果向醫保管理部門反饋。再次，開展病歷評審工作。聘請醫學院校的專家教授和重點醫院的知名醫師，建立醫療評審專家庫，定期抽取定點醫療機構的大額案件、疑難案件、高風險案件，對病案的可操作性、花費醫療費用的必要性、合理性等進行會審，對發現的過度醫療、重復檢查、濫用藥品等違規問題上報醫保管理部門，核定后扣除醫院的醫保墊付資金。

3.3 完善“一站式”結算 基本醫保、大病保險待遇保障水平需要綜合平衡，基本醫保待遇降低會增加大病保險的支出，大病保險待遇的提高會刺激基本醫保需求的提高，不利于形成整體，造成基金不合理的支出。近兩年，太和縣在實施大病保險的基礎上，又陸續開展了民政救助和大病補充等保險，形成了“基本醫保+大病保險+民政救助+綜合醫療保障”的服務格局。建議太和縣開發“一站式”結算信息系統，實現定點醫療機構患者在出院時完成所有符合條件保障的報銷，非定點醫療機構患者回到當地醫保中心也可“一站式”完成所有符合條件保障的報銷，解決患者跑腿和墊付費用的壓力，切切實實的為大病患者提供優質、方便、快捷的結算補償服務[4]。除上述結算功能外，“一站式”系統同時具備支付、回訪、預警、控制和分析等所有服務和管理功能，可以實現保障政策和就醫信息的互相反饋、互聯互通，為政府、為醫保管理者提供全面的決策支持，保證大病保險政策的可持續健康發展。