中國農村基本醫療保障制度變遷

□ 翁 凝1 孫夢潔

(1.中國農業大學 經濟管理學院, 北京 100083; 2.北京大學 經濟學院, 北京 100871)

在農村地區,疾病是居民面臨的重要風險之一。自新中國成立以來,中國政府一直致力于預防和解決農村居民的各項醫療服務問題,根據不同時期的現實條件與客觀需求,建立了相應的基本醫療保障制度。完善的醫療保障制度能夠有效地減輕居民的醫療支出負擔,防止居民“因病致貧返貧”。因此,系統地梳理中國農村基本醫療保障制度的歷史變遷,有助于深入理解不同時期的農村居民對醫療保障的現實需求,探討制度的優勢以及存在的不足,為未來的政策改進提供一些參考。基于此,本文以時間為紐帶,根據不同時期的政策導向,將中國農村的基本醫療保障制度分為三個階段,探析每個階段醫療保障制度建立的原因,對比新舊制度之間的不同,分析新制度的改進之處,并詳細論述政策的實施效果,從而對新時期的醫療保障制度進行初步思考。

一、農村合作醫療制度

(一)集體經濟控制下的農村合作醫療:1949—1979年

新中國成立之時,農村人口達到48 402萬人,占全國總人口的89.4%(7)數據來源于2018年《中國統計年鑒》。。在絕大多數人口居住的農村地區,居民面對疾病,不僅“無藥無醫”,而且醫療費用幾乎完全自付。為使廣大農村居民享有最基本的醫療衛生條件,中共中央于1960年轉發了衛生部黨組《關于全國農村衛生工作山西稷山現場會議情況的報告》,以及附件《關于人民公社衛生工作幾個問題的意見》,促使農村合作醫療制度在全國農村地區得到廣泛的推廣[1]。1958年,實行合作醫療制度的行政村覆蓋率為10%,1962年迅速上升至46%,1969年之后,合作醫療制度迅速發展并普及,1976—1979年,實行合作醫療制度的村莊比例基本穩定在90%,這為廣大農村居民提供了初級醫療衛生保障[2]。農村合作醫療基金由集體(生產大隊)和個人共同籌集,其中集體籌集的部分稱作“公益金”,直接從生產大隊中提留,從而保證醫療基金的暢通。因此,集體經濟制度是合作醫療制度賴以生存的經濟基礎。

(二)市場經濟主導下的農村合作醫療:1978—2002年

改革開放后,隨著家庭聯產承包責任制的實行,家庭取代了生產大隊成為農村基本的生產單位,這使農村合作醫療制度失去了政策的支持。1982年,村莊合作醫療覆蓋率迅速下降至53%;1983年,人民公社制正式取消,農村合作醫療制度的經濟基礎進一步削弱,當年年底其覆蓋率就狂跌至11%,1989年降至4.8%的歷史最低水平,僅剩上海郊區和集體經濟較發達的蘇南地區仍然實行合作醫療制度[3]。農村合作醫療制度基本崩潰,農村居民再次陷入沒有醫療保障的境地。

上世紀80年代末至90年代初,政府試圖重振農村合作醫療制度,1986年,中國政府在世界衛生大會上,承諾“2000年人人享有衛生保健”。然而,失去集體經濟支撐的合作醫療制度,如果沒有政府財政的大力支持,僅靠村民個人的微薄力量是根本發展不起來的[4]。遺憾的是,縱觀整個90年代,政府對整個國家的醫療衛生事業都沒有給予足夠的財力支持。衛生總費用占GDP的比重始終低于WHO規定的下限(5%),農村居民參加合作醫療的積極性始終無法被調動起來,參保比例始終沒有超過10%(8)數據來源于2017年《中國統計年鑒》和2003年《第三次國家衛生服務調查分析報告》。。因此,農村合作醫療制度基本以失敗告終。

二、新型農村合作醫療制度

(一)新農合制度的產生

21世紀初期,“因病致貧返貧”已成為農村突出的社會問題。為挽救懸崖邊緣的農村醫療衛生事業,2002年10月,黨中央和國務院頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》,提出要“建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度,重點解決因大病而出現的因病致貧、返貧問題,到2010年,新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”。 2003年,政府根據各地區經濟社會發展水平差異,在不同地區先后開展了新型農村合作醫療(簡稱“新農合”) 制度試點工作,這意味著新農合成為中國農村地區的基本醫療保障制度。

(二)新農合制度與農村合作醫療制度的對比

與農村合作醫療制度相比,新農合制度的特征包括:(1)自愿參加、家庭參保。與過去強制參加的形式不同,農村居民可以自愿選擇是否加入新農合,但必須以家庭為單位參保。(2)政府資助、集體扶持和個人繳費相結合的籌資方式。農村合作醫療基金主要由村集體和村民籌資,而新農合基金多數由地方政府出資,中央政府根據地區經濟水平進行不同程度的補貼,參保居民按人頭適當繳費。(3)地方政府負責基金的使用、管理與監督。農村合作醫療基金的運作主要由村集體負責,而新農合在符合中央政策方針的基礎上,具體的操作方案由縣級政府根據本地的實際情況自行決定。同時,地方(縣級及以上)政府建立相關機構對新農合基金進行管理和監督。(4)以縣級為單位共擔疾病風險。新農合共擔層次由過去的鄉鎮或村提高到縣,有效加強了抵御疾病風險的能力。(5)以大病統籌為主。農村合作醫療主要針對疾病預防及門診醫療服務,新農合主要針對重大疾病醫療服務。

(三)新農合制度的實施效果

1.基本實現全覆蓋

在新農合制度實施之初,村民參與新農合的積極性很低,這主要是由于過去參與合作醫療的失敗經歷,導致村民對政府的信任度較低[5]。為此,地方政府投入大量的啟動成本,挨家挨戶進行動員,重建村民對政府的信任。根據2011年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據,到2010年,參加新農合的人數從2004年的0.8億人增加至8.4億人,參保率達到96%,順利實現新農合制度“基本覆蓋農村居民”的政策目標。

2.基金籌集力度不斷加大

新農合基金的籌集遵循“自下而上”的原則,首先從地方開始籌集,只有地方政府和村民個人的資金到位后,才能向中央政府申請資助。新農合實施初期,政府資助參保村民每人20元,村民每人繳費10元。對于中西部地區,政府資助部分由中央和地方政府平均分擔,而對于東部地區,地方政府承擔所有資助。2006年,中央政府開始資助東部地區,人均資助增加到40元,由中央和地方政府平均分擔。此后政府資助力度逐步加大,到2017年,人均政府資助增加至450元。參保居民繳費額也從2009年開始逐年增長,當年人均繳費額為20元[6],到2017年增加至180元左右(9)2010年以前的數據來自參考文獻[6],2017年的數據來自《關于做好2017年新型農村合作醫療工作的通知》。。

3.補償水平不斷提高,但低于城鎮補償水平

新農合以住院補償為主,且補償力度不斷加大。根據2013年《第五次國家衛生服務調查分析報告》數據,2003—2013年,參保住院病人中獲得報銷的人數比例從8.1%大幅增加至91.1%,次均報銷費用占住院費用的比例從6.9%增加至50.1%。隨著新農合補償標準的增加,家庭醫療支出負擔不斷減少。2003年,住院病人次均自付費用占家庭人均年收入的比例高達129.1%,到2013年迅速下降至33.0%。然而,新農合補償水平與城鎮基本醫療保險補償水平仍存在一定差距。2013年,城鎮職工基本醫療保險(簡稱“城職保”)和城鎮居民基本醫療保險(簡稱“城居保”)的次均報銷費用占住院費用的比重分別為68.8%和53.6%,均高于新農合的比重。

三、城鄉居民基本醫療保險制度

(一)城鄉居民醫保制度整合的必要性

農村居民的收入水平明顯低于城鎮居民,而新農合的醫療支出報銷比例也明顯低于城鎮基本醫療保險,這說明農村居民的醫療支出負擔明顯高于城鎮居民。因此,政府應該提高農村居民的醫療費用補償水平,縮小城鄉居民之間的醫療支出差距。其次,大量農民工無法享受新農合的福利保障。中國農民工總量在逐年遞增,2016年已突破2.8億人,其中有60%的農民工長期在本縣以外的地區流動(10)數據來源于2019年《中國住戶調查主要數據》。。而新農合主要以縣域為范圍進行醫療支出補償,使大部分農民工不得不選擇就近醫治,并承擔所有醫療費用。此外,分割的城鄉醫療保險導致的重復參保、重復補貼和重復建設問題日益嚴重,建立統一的城鄉醫療保險有利于優化醫療資源高效利用、規范基金管理服務和增強基金抗風險能力。基于此,2016年,國務院出臺了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(簡稱“《意見》”),將新農合與城居保進行整合,逐漸取消城鄉分割的基本醫療保障制度,從政策層面上推動了城鄉居民基本醫療保險(簡稱“城鄉居民醫保”)制度在全國范圍內的實施。

(二)城鄉居民醫保制度與新農合制度的對比

與新農合制度相比,城鄉居民醫保制度將顯著改善農村居民醫療保障權益。第一,保障力度顯著提高。按照“待遇就高不就低”的原則,城鄉居民醫保將顯著提高農村居民醫療費用補償標準。第二,保障范圍明顯擴大。根據“目錄就寬不就窄”的原則,城鄉居民醫保的藥物保障目錄和醫療服務項目目錄將進一步擴大;同時,在保證住院補償的基礎上注重提高門診補償標準。第三,建立更加合理的基金籌資機制。城鄉居民醫保將逐步建立個人繳費標準與居民人均可支配收入相匹配的機制,這有利于減輕中低收入群體的繳費負擔。第四,基金的管理及使用更加規范高效。城鄉居民醫保采用統一的基金財務管理制度,基金實行 “收支兩條線”管理,獨立核算,專戶管理。同時,建立健全基金運行風險預警機制以提高基金的安全性和使用效率。

(三)城鄉居民醫保制度的實施情況及不足

1. 實施情況

江蘇、浙江、廣東等部分經濟發達地區早在2007年城居保試點之初,便積極探索城鄉居民醫保統籌。2016年,隨著中央政策的大力推動,城鄉居民醫保整合行動在全國迅速展開,當年年底,城鄉居民醫保的參保人數達到4.5億人。2017年,參保人數翻了近一番,2018年達到近9億人,除了吉林、遼寧、安徽、陜西、貴州、海南6個省份和西藏自治區,全國大部分地區已經完成了城鄉居民醫保整合工作。

城鄉居民醫保的基金籌集方式與新農合相似,但二者的補償范圍有所不同。新農合以住院補償為主,而城鄉居民醫保增加了對門診醫療費用的補償。整體而言,城鄉居民醫保的補償力度在逐年加大,且明顯高于新農合的補償水平。2012—2018年,參保病人每人次均獲得的醫療費用補償金額從293.5元增加至387.5元,年均補償金額是新農合的1.6倍(11)實施情況的相關數據來源于2018年《全國基本醫療保障事業發展統計公報》。。

2. 不足之處

盡管城鄉居民醫保的補償水平高于新農合,但與政策目標仍有一定差距。首先,城鄉居民醫保對居民住院費用的補償水平變化甚微。根據2018年《全國基本醫療保障事業發展統計公報》數據,城鄉居民醫保對實際住院費用的平均補償比例為55.3%,僅比2013年城居保和新農合的補償比例分別高出1.7%和5.2%。其次,《意見》提出,在政策范圍內,城鄉居民醫保對住院費用的支付比例應保持在75%左右,但2018年政策范圍內的基金平均補償比例為65.6%,與政策目標存在近10個百分點的差距,且居民實際獲得的補償比例與政策范圍內的補償比例也存在約10個百分點的差距,可見真正落到實處的補償比例與政策目標的差距可達到20個百分點左右。

四、總結與展望

新中國成立以來農村基本醫療保障制度的發展歷程表明,一個成功的醫療保障制度不僅要滿足居民的醫療保障需求,還要與現實的經濟基礎相適應。在城鄉經濟發展水平存在明顯差距的現狀下,縮小城鄉醫療保障差距,提高農村居民的醫療保障水平是必然選擇。因此,要進一步加快城鄉基本醫療保險整合,同時從整體上提升城鄉醫療保險的保障水平。一是提高中低收入居民的住院費用補償水平,實行與居民可支配收入相匹配的分級補償標準,從根本上解決“因病致貧、返貧”問題。二是縮小政策范圍內與實際支付的醫療支出補償差距,在“以收定支,收支平衡”的原則下,提高醫保基金的使用率。三是進一步探索城職保、城居保和新農合“三保合一”,在全面落實城鄉居民醫保整合的基礎上,最終實現基本醫療保險對所有居民的統一。□