全厚皮片、帶蒂皮瓣和肌皮瓣移植術在基層醫院組織缺損修復中的應用12例分析

夏峰，王錫明，圣鵬，李克峰

(鎮江市潤州區人民醫院 外科，江蘇 鎮江 212004)

體表腫瘤以及較大面積的潰瘍或瘢痕切除后，創面的修復或功能重建是整形外科的范疇，其科室設置常見于三級綜合性醫院。整形外科最基本的手術技術是全厚皮片、隨意型皮瓣、軸型皮瓣和肌皮瓣帶蒂移植術，此類手術在基層二級醫院外科少有開展，我們對體表腫瘤和外傷后瘢痕需修復軟組織缺損的12例患者應用此技術完成修復重建手術，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2006年8月至2010年8月我院收治的體表腫瘤及外傷后瘢痕患者12例的資料。男9例，女3例，年齡30～65歲。其中體表腫瘤8例，分別為前額血管瘤、下唇鱗狀細胞癌、鼻背基底細胞癌、左足跟慢性潰瘍惡變、骶尾部惡性組織細胞瘤、膝前囊腫、頭皮囊腫和瘢痕禿發；創傷和瘢痕攣縮4例，為右手虎口掌側電擊傷、右掌熱壓傷后瘢痕攣縮畸形、手燒傷后瘢痕攣縮畸形。

1.2 手術方法

術前標明切除范圍，根據病變性質和手術切除后缺損組織修復的外觀及功能要求，應用局部麻醉、連續硬脊膜外腔麻醉和靜脈復合麻醉。全厚皮片移植術[1]治療3例，供區選用與修復創面色澤相近的區域，頭面部選用耳后乳突或上臂內側，梭形切除全厚皮片，修剪脂肪并修整成需修復區域的形狀，間斷縫合留線堆包，2周拆線；帶蒂皮瓣移植術[2]治療6例，采用知名動脈(第一掌背動脈、橈動脈、滑車動脈)供血的軸形帶蒂皮瓣，通過旋轉、插入的方式修復缺損，皮瓣下置皮片引流，24 h后拔除，2周拆線；帶蒂肌皮瓣移植術治療3例，采用包含口腔黏膜的鼻唇溝肌皮瓣旋轉轉移、臀上動脈供血的臀大肌肌皮瓣，在解剖中暫時將皮瓣邊緣以1號線與臀大肌淺層縫合固定，防止肌皮動脈撕脫而影響皮膚血供，滑行轉移分層縫合修復缺損，2周拆線。

1.3 結果

病灶徹底切除，全厚皮片游離移植修復的3例、軸形皮瓣帶蒂移植修復的6例、帶蒂肌皮瓣移植修復的3例創口及供區均一期愈合。隨訪半年，功能和外形均感滿意。

1.4 典型病例介紹

1.4.1 全厚皮片移植病例 吳某某，男，56歲，因左前額腫瘤1年入院。查體：左前額見6 cm×6 cm大小圓形腫瘤，質硬，表面破潰充血(圖1A)。診斷：左前額血管瘤。局麻下切取腫瘤，左上臂內側6 cm×8 cm全厚皮片移植修復，供皮區直接縫合(圖1B)。10 d拆線，皮片成活，一期愈合(圖1C)。

圖1 56歲男性左額顳部血管瘤病例行全厚皮片移植術 A.術前；B.腫瘤切除全厚皮片移植后；C.術后待拆除縫線

1.4.2 帶蒂皮瓣移植病例 王某某，男，43歲，因右手虎口掌側電燒傷3 d入院。查體：右手虎口掌側見直徑4 cm的圓形皮膚缺損創面，肌肉外露(圖2A)。臂叢麻醉下擴大清創。以右手第一掌背動脈為蒂，切取4 cm×6 cm帶蒂皮瓣(圖2B)，逆時針旋轉90°，修復創面。供瓣區用右上臂內側4 cm×6 cm全厚皮片修復，供皮區直接縫合。2周拆線，皮瓣、皮片成活，一期愈合(圖2C)。

圖2 43歲男性右手虎口掌側電燒傷病例行帶蒂皮瓣移植術 A.術前；B.第一掌背動脈蒂皮瓣制備；C.術后待拆線

1.4.3 帶蒂肌皮瓣移植病例 孫某某，男，52歲，因骶尾部腫瘤術后1年復發入院。查體：骶尾部見8 cm×12 cm×6 cm大小圓形腫瘤，質硬，表面破潰(圖3A)。病理診斷：骶尾部惡性組織細胞瘤。連續硬膜外腔阻滯麻醉下徹底擴大切除病灶。以右臀上動脈血管為蒂，切除面積12 cm×20 cm的右臀大肌皮瓣“V-Y”推進修復缺損創面(圖3B)。2周拆線，肌皮瓣成活,一期愈合(圖3C)。

圖3 52歲男性骶尾部惡性組織細胞瘤術后復發病例行帶蒂肌皮瓣移植術 A.術前；B.腫瘤切除后右臀上動脈血管蒂右臀大肌皮瓣“V-Y”推進移植；C.術后間斷拆線

2 討 論

在基層醫院，外科的二級分科不甚明顯，普通外科、骨科、燒傷科與整形外科相互交叉，有時需用全厚皮片移植、隨意型皮瓣、軸型皮瓣和肌皮瓣帶蒂移植術的整形外科手術技術來治療就診的外科急診病人。隨著新型農村合作醫療保險的實施、基層醫院治療報銷比例的提高，及基層醫院醫療條件的改善，更多的病人愿意在基層醫院進行治療，使得應用整形外科基本技術在基層醫院外科完成組織修復和功能重建的需求日益增多。整形外科的開展必須具備外科的基本條件、一般手術設施、能開展全麻的設備和人員，手術醫生除必須具備切開、分離、止血、縫合的基本技能，還要具備皮片移植、全層皮片制備、皮瓣或肌皮瓣帶蒂移植手術技能，肌皮瓣的制備需掌握供區的局部解剖學知識和手術技能[3]，還需要細致、有盡量避免損傷皮膚的意識。不同厚度皮片徒手取皮的技能也需經過一定的訓練。建議在基層醫院不做吻合血管蒂的游離皮瓣、肌皮瓣帶蒂移植手術。因為此類手術需有顯微外科手術設備和顯微外科的技能[4]。順行或逆行及旋轉的鄰近皮瓣移植，因長寬比例受限，應用受到一定的限制，只有形成包含知名血管在內的軸型皮瓣或肌皮瓣移植才比較安全。本資料12例病人中除3例采用全厚皮片游離植皮，其余均為包含知名血管的帶蒂軸型或肌皮瓣帶蒂移植修復。術后的觀察、護理也很重要。觀察的內容主要是植皮區植皮的包堆周圍是否干燥、有無異味及分泌物，皮瓣、肌皮瓣的色澤、溫度，及縫合處的滲血情況。移植皮瓣或肌皮瓣下要放置負壓引流，防止積血，以便于皮瓣與基底血運的建立[5]。另外，拆線時間必須根據植皮區的血運情況確定，一般在10～14 d，術后適當應用改善微循環的藥物，如低分子右旋糖酐。要求有相應的專科護士與醫師共同組成一個專業組，相互配合。對移植皮瓣后期的臃腫，可在半年后行二期削薄或脂肪抽吸處理[6]。

在基層醫療機構外科治療中，嚴格掌握整形外科手術適應證和禁忌證，通過人員的配合訓練，可以成功進行整復外科手術，隨著技術的熟練和先進設備引入，可以逐漸開展穿支皮瓣顯微移植手術[7]，為需要整復手術病人實現更加完美的功能和外形修復[8]。