經(jīng)結(jié)膜入路下瞼袋整形術(shù)聯(lián)合眶隔脂肪游離移植矯正淚溝畸形的臨床應(yīng)用

張駿，黃金龍，陳剛，劉宸，聞可

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 整形外科，江蘇 南京 210000)

隨著生活節(jié)奏的加快、生活壓力的劇增及生活習(xí)慣的改變，青年人群中眼袋患者日趨增多，時(shí)常合并有不同程度淚溝凹陷畸形。單純經(jīng)結(jié)膜入路下瞼袋整形術(shù)雖能夠恢復(fù)下瞼大部分區(qū)域平坦外觀，但對(duì)于淚溝(內(nèi)側(cè)淚槽和外側(cè)瞼頰溝)的凹陷畸形并無(wú)改善，甚至?xí)又鼐植克ダ贤庥^[1]。目前針對(duì)淚溝畸形的主流處理方法有眶隔脂肪釋放重置術(shù)[2]、玻尿酸注射填充[3]、自體脂肪游離移植[4]等。作者臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),經(jīng)結(jié)膜入路下瞼袋整形術(shù)聯(lián)合淚溝眶隔脂肪游離移植可有效恢復(fù)下瞼及淚溝平整外觀，重塑年輕外貌。其操作簡(jiǎn)便，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，長(zhǎng)期隨訪療效穩(wěn)定，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年12月在我院整形外科就診，診斷為雙側(cè)眼袋及淚溝凹陷的患者共60例，均為女性。年齡19～31歲，平均24.3歲?；颊邿o(wú)明顯下瞼皮膚松弛，淚溝Barton評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)眼周手術(shù)及填充劑注射史，術(shù)前1周無(wú)眼周感染，術(shù)前檢查均無(wú)明顯異常?；颊咝g(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)化拍照?；颊呷∽浑p眼平視前方，標(biāo)記下瞼眼袋脂肪膨出部位及淚溝凹陷范圍，見圖1A。

患者取仰臥位，0.5%碘伏常規(guī)消毒全面部，鋪無(wú)菌巾單。1%利多卡因于下瞼板下2 mm行結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。全層切開瞼結(jié)膜長(zhǎng)約1.5 cm，結(jié)膜下鈍性分離眼輪匝肌至下眶隔表面?？舾舯砻骈_小口，并適度擠壓上眼窩，將自然疝出的內(nèi)、中、外側(cè)眶隔脂肪在充分松解后適當(dāng)切除(圖1B)，創(chuàng)面仔細(xì)止血。結(jié)膜切口無(wú)需縫合。

圖1 手術(shù)方案術(shù)前設(shè)計(jì)、眶隔脂肪顆粒制作流程及淚溝注射 A.患者坐位平視前方標(biāo)記淚溝范圍及下瞼眶隔脂肪膨出區(qū)域；B.切 取的部分眶隔脂肪用眼科剪剪碎；C.剪碎的顆粒化眶隔脂肪適當(dāng)稀釋；D.制備好的眶隔顆粒脂肪分裝于1 ml針管并連接1.2 mm 管徑注脂針；E.沿眶下緣骨膜淺面將脂肪注入淚溝

將切取的眶隔脂肪用眼科剪充分剪碎成細(xì)小顆粒狀并以生理鹽水適當(dāng)稀釋后分裝于1 ml注射器(圖1C、D)。外眥下方1.5 cm處皮下1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，20 ml注射器針頭破皮后，將脂肪分裝針管連接1.2 mm口徑注脂針，自破皮點(diǎn)進(jìn)入后沿眶下緣下2 mm骨膜淺面向內(nèi)眥部前進(jìn)形成小隧道，并適當(dāng)剝離內(nèi)眥部淚溝韌帶。邊退針邊將脂肪成連續(xù)點(diǎn)狀注入淚溝處輪匝肌下隧道(圖1E)。每個(gè)點(diǎn)注射脂肪約0.02 ml。每側(cè)淚溝注射0.3～0.5 ml。注射完畢輕柔按壓調(diào)整淚溝平整度。下瞼紗布適度加壓包扎24 h。

術(shù)后下瞼局部間斷冰敷48 h，24 h后去除包扎敷料。氧氟沙星眼藥水術(shù)后應(yīng)用1周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月隨訪，通過(guò)手術(shù)前后拍照對(duì)比，評(píng)價(jià)下瞼膨隆及淚溝凹陷改善程度。對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)效果滿意度調(diào)查：下瞼平坦無(wú)凹陷，淚溝凹陷完全矯正為非常滿意；下瞼平坦無(wú)凹陷，淚溝凹陷明顯改善為滿意；下瞼局部凹陷或淚溝凹陷無(wú)改善為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察術(shù)后皮膚瘀斑、下瞼凹陷、下瞼外翻、淚溝凹凸不平等并發(fā)癥的發(fā)生情況。滿意度比較以SPSS 22.0軟件行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

60例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，58例眼袋改善明顯，下瞼平坦，典型病例見圖2。2例(BartonⅠ級(jí))下瞼內(nèi)側(cè)仍有少許膨隆，3個(gè)月后局麻下經(jīng)結(jié)膜入路再次去除少量下瞼內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)后效果滿意。26例術(shù)后早期下瞼皮膚有少許瘀斑，均在術(shù)后7～10 d完全吸收。38例(Barton Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)18例)淚溝凹陷完全矯正，19例(Barton Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)12例)淚溝凹陷明顯改善，3例(Barton Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例)淚溝凹陷改善不明顯。16例術(shù)后1周可觸及淚溝脂肪填充處小硬結(jié)，未作特殊處理，術(shù)后半年均軟化消失。所有手術(shù)患者術(shù)后均未出現(xiàn)下瞼眼袋區(qū)凹陷，無(wú)皮下血腫、瞼外翻、下瞼退縮，無(wú)術(shù)后感染，無(wú)新增下瞼色素沉著。

圖2 3例典型病例術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月隨訪正位拍照 A、D分別為患者一術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月；B、E分別為患者二術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月；C、F分別為患者三術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月

術(shù)后6個(gè)月患者滿意度調(diào)查，Barton Ⅰ級(jí)患者滿意度為96.43%，Ⅱ級(jí)患者為93.75%，兩級(jí)別患者滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不滿意病例均為淚溝凹陷改善不佳，術(shù)后半年抽取腹部顆粒脂肪移植均獲滿意效果。

3 討 論

眼袋的形成是眶周老化的典型表現(xiàn)，其產(chǎn)生機(jī)制是真性眶隔脂肪過(guò)多膨出和或包括下瞼皮膚、眼輪匝肌、瞼板、眶隔在內(nèi)的下瞼支撐結(jié)構(gòu)的薄弱或萎縮[5]。目前普遍認(rèn)為淚溝位于眶下緣眼輪匝肌瞼部與眶部交界處，起于眶緣骨膜止于眶緣對(duì)應(yīng)皮膚。從內(nèi)眥部斜向外下延伸，以經(jīng)瞳孔中線為界，分為內(nèi)側(cè)的淚槽和外側(cè)的瞼頰溝[6]。淚溝凹陷畸形產(chǎn)生的主要機(jī)制[6-7]有：(1) 眶下緣上下區(qū)域皮膚厚薄不一致；(2) 眼輪匝肌限制韌帶特別是內(nèi)側(cè)部的淚槽韌帶的過(guò)度牽拉；(3) 顴頰脂肪墊的下移；(4) 眶緣骨質(zhì)吸收萎縮。淚溝畸形的Barton分級(jí)是目前普遍采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[8]，本研究納入患者眼袋合并淚溝畸形為輕中度，Barton分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

矯正淚溝凹陷畸形的主流方法有眶隔脂肪釋放重置術(shù)、玻尿酸注射填充、自體脂肪游離移植?？舾糁踞尫胖刂眯g(shù)用于經(jīng)結(jié)膜入路下瞼袋整形術(shù)，由于手術(shù)操作空間小，術(shù)野暴露不清晰，操作難度大，容易導(dǎo)致副損傷[9]。同時(shí)釋放的眶隔脂肪容易回縮，導(dǎo)致淚溝凹陷和眼袋眶脂膨出再次出現(xiàn)。如果眶隔脂肪重置固定過(guò)緊，容易導(dǎo)致下瞼緊繃不適甚至下瞼退縮[10]。自體顆粒脂肪移植需要從身體其他部位抽取脂肪，增加手術(shù)步驟及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[9]。作者針對(duì)無(wú)下瞼皮膚松弛的單純眶隔脂肪膨出型眼袋伴淚溝畸形的患者，通過(guò)小切口瞼結(jié)膜入路，微創(chuàng)去除膨出眶隔脂肪，同時(shí)將切除的眶隔脂肪快速剪碎并均勻注射至淚溝區(qū)，可以較好地同時(shí)解決眼袋及淚溝凹陷，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)效果確實(shí)且穩(wěn)定，從整體上改善下瞼衰老外觀。

眶下緣眼輪匝肌限制韌帶在內(nèi)側(cè)輪匝肌下脂肪很少，韌帶緊貼骨膜，形成淚槽韌帶。該韌帶的適度松解可以緩解其過(guò)度牽拉而加重的淚溝[11]。作者術(shù)中以注脂針將淚槽韌帶適當(dāng)分離松解后再注射脂肪，空間的增加有助于移植脂肪成活，進(jìn)而縮小交界區(qū)皮下厚度差異，改善淚槽畸形。

眼袋脂肪膨出程度不同，其可切取的眶隔脂肪量存在較大差異。在保證不出現(xiàn)下瞼凹陷的前提下，本研究所切取的雙側(cè)膨出眶隔脂肪經(jīng)剪碎后容積在0.6～1.2 ml之間。切取的眶隔脂肪需用銳利的眼科剪反復(fù)剪碎，減少脂肪顆粒破壞，并以生理鹽水適當(dāng)稀釋，使脂肪顆粒均勻分散。過(guò)度稠厚的脂肪顆粒移植容易導(dǎo)致移植脂肪過(guò)度堆積，中心部分不能及時(shí)得到營(yíng)養(yǎng)而易液化及纖維化，使得術(shù)后早期在眶緣可觸及小硬結(jié)[12]。本研究中部分患者術(shù)后早期有此表現(xiàn)，可能與移植脂肪顆粒稀釋度不夠有關(guān)。3個(gè)月后部分液化脂肪吸收，瘢痕成熟軟化，眶緣小硬結(jié)可自行緩解。選用直徑1.2 mm鈍頭注脂針，可有效防止脂肪顆粒誤入血管。內(nèi)眥部分離淚槽韌帶應(yīng)緊貼眶緣骨膜，動(dòng)作輕柔，防止穿破內(nèi)眥部重要血管。注脂采用連續(xù)點(diǎn)狀注射，邊退針邊注射，每個(gè)點(diǎn)注射約0.02 ml，每側(cè)淚溝注脂量0.3～0.5 ml。

移植脂肪術(shù)后6個(gè)月已進(jìn)入穩(wěn)定期，本研究隨訪觀察結(jié)果提示，Barton Ⅰ級(jí)淚溝矯正滿意度高于Barton Ⅱ級(jí)，考慮為Ⅱ級(jí)淚溝畸形從淚槽向瞼頰溝延伸，而瞼頰溝處輪匝肌限制韌帶與骨膜連接松弛，可填充空間較淚槽大，此處需要更多的脂肪填充方能改善局部的凹陷，恢復(fù)局部輪廓的流暢。所以眶隔脂肪移植淚溝適合輕中度淚溝畸形，對(duì)于重度淚溝畸形，仍然需要其它部位脂肪補(bǔ)充移植。

總之，經(jīng)結(jié)膜入路下瞼袋整形術(shù)聯(lián)合眶隔脂肪游離移植淚溝可以有效矯正無(wú)下瞼皮膚松弛的眼袋合并輕中度淚溝畸形，手術(shù)簡(jiǎn)便安全，效果穩(wěn)定持久，值得臨床推廣。