結(jié)直腸腺瘤性息肉切除術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)診的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

王芳，錢俊波，張思予，郭麗，陸紅，何伯圣，陳建偉

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南通 226001)

結(jié)直腸腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌發(fā)生的主要原因[1]。腸鏡是目前篩查、治療和監(jiān)測(cè)癌前病變最簡(jiǎn)便而有效的措施，按時(shí)復(fù)查腸鏡對(duì)彌補(bǔ)腸鏡檢查漏診，降低復(fù)發(fā)、再發(fā)和癌變有著重要的臨床意義[2]。由于多種因素影響，一些息肉患者并不能按照規(guī)范要求如期復(fù)診。本研究對(duì)在我院內(nèi)鏡中心接受腸鏡檢查及治療的腺瘤性息肉患者的復(fù)診情況進(jìn)行回顧性分析，探討該類患者復(fù)診的現(xiàn)狀及影響因素，以期改進(jìn)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日至2016年8月31日首次在我院內(nèi)鏡中心進(jìn)行內(nèi)鏡下息肉治療，且病理診斷為腺瘤性息肉的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 已確診為腸癌并發(fā)腸息肉；(2) 內(nèi)鏡手術(shù)出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；(3) 年齡<18歲；(4) 病理檢查顯示為鋸齒狀息肉；(5) 家族性息肉病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者基本信息或息肉相關(guān)信息不全；(2) 因?yàn)槠渌膊∽≡褐委?。手術(shù)方式根據(jù)腺瘤的大小和形狀采取鉗夾術(shù)、高頻電凝術(shù)、圈套切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)和(或)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等。復(fù)診時(shí)間參照文獻(xiàn)[3]要求，一般根據(jù)患者腸道準(zhǔn)備情況，腺瘤息肉的病理檢查結(jié)果，息肉數(shù)量、大小，手術(shù)方式等，要求3、6個(gè)月或1、2年不等。

1.2 方法

1.2.1 資料獲取方法 本研究為單中心的回顧性觀察研究，通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)選定本院消化內(nèi)科出院患者中診斷為腸息肉、結(jié)腸息肉、直腸息肉、結(jié)直腸息肉或直結(jié)腸息肉并已行內(nèi)鏡下治療且病理診斷為腺瘤性息肉的患者，調(diào)取患者的一般資料。然后通過(guò)追蹤住院病歷查看出院小結(jié)有無(wú)復(fù)診醫(yī)囑、出院后電子門診病歷復(fù)診情況和腸鏡檢查數(shù)據(jù)庫(kù)腸鏡復(fù)診檢查結(jié)果。未復(fù)診患者均電話聯(lián)系，詢問(wèn)有無(wú)如期在他院進(jìn)行腸鏡檢查。

1.2.2 信息采集內(nèi)容 患者的病案號(hào)、年齡、性別、居住地、住院天數(shù)、有無(wú)消化道癥狀(便血、腹痛、便秘或者腹瀉)、腺瘤息肉的特點(diǎn)(部位、大小、數(shù)量、病理學(xué)特點(diǎn))和腸鏡切除息肉方式。部位分結(jié)腸息肉、直腸息肉和結(jié)直腸息肉；直徑≤10 mm為小腺瘤息肉，>10 mm 為大腺瘤性息肉；數(shù)量≤3個(gè)為單發(fā)，>3個(gè)為多發(fā)息肉；病理分型為管狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤和絨毛腺瘤；切除手術(shù)種類包括手術(shù)方式中的1種、2種、3種及以上聯(lián)合使用。

1.2.3 質(zhì)量控制 本科研小組的7人中4人負(fù)責(zé)資料調(diào)研、檢索等工作，分成兩組，就調(diào)研的時(shí)間段，病例納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)，病歷調(diào)取方案共同確定之后分別進(jìn)行資料檢索，將符合要求患者的資料導(dǎo)入Excel表格，然后再將二表格的內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)存在不一致的部分兩組人員重新查看系統(tǒng)資料，最后確認(rèn)合格與否；電話聯(lián)系采用免提功能，一人接聽(tīng)詢問(wèn)，一人核對(duì)記錄信息。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel表進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和整理、SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將提前復(fù)診、如期(不超過(guò)1個(gè)月)復(fù)診和在他院復(fù)診患者均納入復(fù)診組，延遲(超過(guò)1個(gè)月)復(fù)診和未復(fù)診患者納入未復(fù)診組。計(jì)量資料描述使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料描述使用例和百分比。采用t檢驗(yàn)或者卡方檢驗(yàn)對(duì)影響復(fù)診的因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)篩選后的影響因素再進(jìn)行二項(xiàng)Logistic回歸分析，各因素不同水平復(fù)診率比較使用卡方檢驗(yàn)，3組率兩兩比較α取值0.016 7，其它α取值0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料和復(fù)診情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者1 074例，排除和剔除61例不合格者，最終1 013例納入研究。其中男685例，女328例；年齡18～86歲，平均(58.98±11.62)歲；住院時(shí)間1～26 d，平均(7.88±4.53)d；患者居住地、息肉相關(guān)因素和有無(wú)復(fù)診醫(yī)囑的各水平分布描述詳見(jiàn)表1。在男性與女性、有和無(wú)復(fù)診醫(yī)囑、市區(qū)與本市縣區(qū)、直腸與結(jié)腸、直腸與結(jié)直腸、息肉單發(fā)與多發(fā)、手術(shù)種類1種與2種方面患者復(fù)診率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(前2項(xiàng)P>0.05，后5項(xiàng)P>0.016 7)?；颊咭韵赂黜?xiàng)復(fù)診率兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：有癥狀患者高于無(wú)癥狀患者，大息肉患者高于小息肉患者，市區(qū)或本市縣區(qū)患者高于外地患者，結(jié)腸息肉患者低于結(jié)直腸息肉患者，管狀腺瘤患者或管狀絨毛腺瘤患者低于絨毛腺瘤患者，管狀腺瘤患者低于管狀絨毛腺瘤患者，3種及以上手術(shù)種類患者高于1種或2種患者(前2項(xiàng)P<0.05，后8項(xiàng)P<0.016 7)，詳見(jiàn)表1。復(fù)診患者中復(fù)發(fā)或者新發(fā)各類息肉114例，占復(fù)診患者的37.9%；癌變6例，占復(fù)診患者的1.9%。

2.2 患者復(fù)診情況的單因素分析

將所有患者根據(jù)有無(wú)復(fù)診(包括院外)分為復(fù)診組(311例)和未復(fù)診組(702例)，對(duì)可能影響患者復(fù)診的各類因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者居住地，有無(wú)癥狀，息肉位置、大小、病理類型和切除手術(shù)種類對(duì)腺瘤性腸息肉患者腸鏡復(fù)診行為影響明顯(P<0.05)；而性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)囑情況及息肉數(shù)量對(duì)復(fù)診行為影響不明顯(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料、兩組單因素分析比較和不同水平復(fù)診率比較

2.3 影響復(fù)診相關(guān)因素的Logistic回歸分析

將上述分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的6個(gè)因素居住地、息肉位置、病理類型、手術(shù)種類、息肉大小和有無(wú)癥狀視為自變量，其中前4個(gè)多分類變量參照第1個(gè)分類設(shè)置啞變量，分別為市區(qū)居住、結(jié)腸位置、管狀腺瘤和1種手術(shù)種類。以有無(wú)進(jìn)行腸鏡復(fù)診作為因變量，未復(fù)診者賦值為0，復(fù)診者賦值為1，采用進(jìn)入法進(jìn)行Logistic回歸分析(進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.10)。結(jié)果顯示，居住地、息肉位置、病理類型、手術(shù)方式種類及有無(wú)癥狀具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中促使患者復(fù)診的因素包括病理為絨毛腺瘤性息肉、采用3種及以上的息肉切除方法及有消化道癥狀，而居住在外地和結(jié)直腸部位均有息肉為影響患者復(fù)診的因素。詳見(jiàn)表2。

表2 患者復(fù)診依從性影響因素的Logistic回歸分析(n=1 013)

3 討 論

我國(guó)尚未制定符合我國(guó)國(guó)民特點(diǎn)的結(jié)直腸鏡隨訪規(guī)范和策略[4]，目前較多參考?xì)W美指南：建議腸鏡切除后3～6個(gè)月復(fù)檢切除區(qū)域完整性和漏診情況，1～3年復(fù)查腺瘤性息肉的新發(fā)、復(fù)發(fā)或者癌變情況。調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)外醫(yī)師在指南實(shí)施的遵從性方面均較差，許多醫(yī)生復(fù)診的要求早于指南推薦[5]，與腸鏡費(fèi)用降低、醫(yī)生對(duì)操作的不確定性和擔(dān)心癌變以及患者健康意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)。因我國(guó)不同地區(qū)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、生活方式和醫(yī)療服務(wù)水平等的差異，東部沿海地區(qū)為結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)[6]，對(duì)患者腸鏡復(fù)診的期限較保守，基本參考指南的時(shí)間范圍下限要求。

本研究1 013例調(diào)查結(jié)果顯示患者的復(fù)診率僅有29.7%，與李秀梅等[7]研究中各類結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后報(bào)道的31.9%相似，明顯低于2004年美國(guó)復(fù)查依從性在80%以上的情況[8-9]，這可能與兩國(guó)疾病知識(shí)普及程度及社會(huì)醫(yī)療保障體系不同有一定關(guān)系。我院復(fù)診患者中復(fù)發(fā)或者新發(fā)各類息肉患者占37.9%，癌變患者占1.9%，明顯低于陶雪娥等[10]報(bào)道的腺瘤性息肉切除后6～12個(gè)月復(fù)查有71.97%的復(fù)發(fā)率。目前我國(guó)腺瘤性腸息肉患者的復(fù)診時(shí)間規(guī)定尚不明確和統(tǒng)一，還有待更多的臨床研究進(jìn)行論證。

本研究中促進(jìn)內(nèi)鏡復(fù)診的因素包括出現(xiàn)消化道癥狀、采用3種及以上的息肉切除方法和病理報(bào)告為絨毛狀腺瘤3項(xiàng)。分析原因可能與消化道癥狀會(huì)引起患者不適感明顯，特別是出血表現(xiàn)導(dǎo)致的焦慮恐懼會(huì)促使患者及時(shí)復(fù)診[11]；采用多種鏡下息肉切除的患者因手術(shù)較為復(fù)雜、費(fèi)用較多，間接引起患者的重視，促使患者及時(shí)復(fù)診；腺瘤病理含有絨毛成分時(shí)，醫(yī)生會(huì)鄭重提醒患者及時(shí)復(fù)診以確認(rèn)有無(wú)發(fā)生癌變，所以患者的復(fù)診依從性也會(huì)提高。居住外地也是阻礙內(nèi)鏡復(fù)診的因素，考慮因我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展不均衡，腸鏡檢查僅僅限于在有資質(zhì)和能力開(kāi)展腸道疾病診斷和治療的三級(jí)和少數(shù)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且因?yàn)槟c鏡復(fù)查一般是門診檢查，檢查前需要3～4 h的腸道準(zhǔn)備，對(duì)路途較遠(yuǎn)的患者會(huì)存在明顯的不便，本研究中外地患者復(fù)診率明顯低于本地患者也說(shuō)明了這一點(diǎn)。另外本研究回歸分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸均有息肉是阻礙患者復(fù)診的危險(xiǎn)因素，與表1中結(jié)直腸息肉患者復(fù)診率顯著高于單純結(jié)腸息肉患者的結(jié)果相矛盾，可能與兩種分析的方法和各因素水平不均衡有一定關(guān)系。

針對(duì)目前腺瘤性息肉患者腸鏡術(shù)后復(fù)診率不高的問(wèn)題，需綜合分析各種因素，充分利用現(xiàn)有的信息科學(xué)技術(shù)[12]，加強(qiáng)三級(jí)診療機(jī)構(gòu)的無(wú)縫銜接，規(guī)范落實(shí)促進(jìn)復(fù)診因素，對(duì)阻礙因素需提出切實(shí)有效的對(duì)策。