肺浸潤性腺癌各病理亞型的臨床資料及CT征象分析

劉麗，于婷，喬紅艷，吳清華，谷闖

(1.江南大學附屬醫院 影像科，江蘇 無錫 214041； 2. 第九六四醫院 放射診斷科，吉林 長春 130062)

肺癌的發病率和死亡率均占惡性腫瘤首位，其中肺腺癌是肺癌最主要的組織類型[1]。2011年國際多學科將肺腺癌分為浸潤前病變、微浸潤腺癌和浸潤性腺癌，其中以浸潤性腺癌的預后最差。浸潤性腺癌又分為貼壁生長型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實體型5種主要病理亞型；其中微乳頭型和實體型者預后最差，腺泡型和乳頭型預后次之，貼壁生長型預后較好[2]。臨床上對肺浸潤性腺癌的不同病理亞型亦采用不同的手術術式，其中貼壁生長型的侵襲性最弱、預后最好，術式以肺段切除加淋巴結清掃為主，其余各病理亞型多采取肺葉切除加淋巴結清掃術[3-4]。目前臨床術前預判病理亞型主要根據病灶實性成分的比例，尚缺乏準確性。本研究通過對肺結節的影像征象分析得出浸潤性腺癌不同病理亞型的影像特征，實現術前初步判定浸潤性腺癌的病理亞型，從而指導術前手術方案的正確制定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江南大學附屬醫院手術切除的單發肺結節患者89例，術前均行高分辨率計算機體層攝影術(HRCT)檢查，術后病理明確診斷為肺浸潤性腺癌。其中貼壁生長型11例，腺泡型60例，乳頭型8例，微乳頭型3例，實體型7例。患者年齡35～84歲，平均(62.52±10.35)歲；男38例，女51例；吸煙者8例，不吸煙者81例。入組標準：病灶直徑≤30 mm；無淋巴結及遠處轉移；肺內病灶為單一病灶；術后有明確的病理結果。排除標準：病灶直徑>30 mm；有淋巴結轉移及遠處轉移；肺內病灶為多發；術后病理類型不明確。

1.2 方法

入組病例均采用Philips 256層螺旋CT機進行HRCT掃描，由兩名從事胸部CT診斷經驗豐富的高年資醫師對所有原始薄層圖像進行分析，提取肺結節的影像特征，包括病變的部位、大小、形狀、邊界、密度、分葉、毛刺、胸膜凹陷征、空泡、支氣管截斷征、內部支氣管增寬征、血管集束征。比較肺浸潤性腺癌5種病理亞型的臨床資料及影像學征象。

1.3 統計學處理

應用SPSS 17.0統計軟件，將患者的臨床資料、影像征象、組織病理亞型共同建立數據表格。計數資料率的比較采用χ2檢驗，對于理論頻數小于5的使用Fisher確切概率法。計量資料的統計描述以±s表示，組間均數比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 肺浸潤性腺癌各病理亞型患者的臨床資料分析

肺浸潤性腺癌患者各病理亞型組間性別比較差異有統計學意義(P<0.05)，年齡、吸煙史比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 肺浸潤性腺癌各病理亞型患者的臨床資料

2.2 肺浸潤性腺癌各病理亞型的CT征象

89例肺浸潤性腺癌患者結節位于右肺上葉27例，右肺中葉9例，右肺下葉17例，左肺上葉30例，左肺下葉6例，病灶主要分布于兩肺上葉。結節形狀規則24例，不規則65例，各亞型間結節形狀差異無統計學意義(P>0.05)。結節邊界清晰66例，不清23例，各亞型間邊界是否清晰差異無統計學意義(P>0.05)。結節密度為純磨玻璃密度結節19例，混合磨玻璃密度結節35例，實性結節35例，各亞型間結節密度差異有統計學意義(P<0.05)。結節呈淺分葉41例，深分葉48例，各亞型間結節深淺分葉差異無統計學意義(P>0.05)。結節邊緣無毛刺37例，細短毛刺32例，長毛刺20例，各亞型間結節邊緣毛刺征差異有統計學意義(P<0.05)。結節無胸膜凹陷征37例，有胸膜凹陷征52例，各亞型間胸膜凹陷征差異有統計學意義(P<0.05)。結節無空泡76 例，有空泡13例，各亞型間空泡征差異有統計學意義(P<0.05)。結節內部有支氣管截斷15例，無支氣管截斷74例，各亞型間結節內部支氣管截斷征差異無統計學意義(P>0.05)。結節內部伴有小支氣管增寬31例，無小支氣管增寬58例，各亞型間結節內部小支氣管增寬情況差異無統計學意義(P>0.05)。結節周邊有血管集束征39例，無血管集束征50例，各亞型間結節周邊的血管集束征差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、圖1。

表2 肺浸潤性腺癌各病理亞型患者的CT征象

圖1 肺浸潤性腺癌各病理亞型CT圖像 A(橫斷位)、B(矢狀位)：貼壁生長型，左肺下葉純磨玻璃結節，大小12 mm×12 mm，內見少許實性成分，內部小血管周圍間質增厚，斜裂胸膜凹陷征；C(橫斷位)、D(冠狀位)：腺泡型，左肺上葉舌段實性結節，大小16 mm×15 mm，見分葉、毛刺、胸膜凹陷征，內見充氣的小支氣管影；E(橫斷位)、F(冠狀位)：乳頭型，混合磨玻璃結節，大小21 mm×16 mm，見分葉、毛刺，內見增寬的小支氣管影，周圍見血管集束征；G(橫斷位)、H(冠狀位)：微乳頭型，右肺下葉實性結節，大小15 mm×13 mm，見分葉、毛刺，內見小空泡征及小支氣管增寬；I(橫斷位)、J(冠狀位)：實體型，右肺尖實性結節，大小12 mm×10 mm，見分葉、毛刺

3 討 論

肺浸潤性腺癌是指磨玻璃結節中浸潤灶大于5 mm，腫瘤細胞除貼壁生長方式外，還有腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和實性生長方式以及腫瘤細胞浸潤肌纖維母細胞間質。本研究顯示，肺浸潤性腺癌的結節多位于兩肺上葉，右肺多于左肺。本組病例女性多于男性，是由于肺腺癌多發生于女性。不吸煙者多于吸煙者，是由于女性吸煙少于男性。肺浸潤性腺癌是早期肺腺癌的一種主要病理類型，具有一定侵襲性，破壞性較低，侵襲性多表現在局部，以小葉間隔蔓延為主，小葉間隔對腫瘤細胞起到一定的阻隔作用，影像上主要表現為形狀較規則結節[5]。本研究表明，腫瘤的形狀以不規則型為主，這是因為肺浸潤性腺癌具有很強的浸潤性[6]。此外，腫瘤邊界清晰的例數明顯多于不清晰者，這是由腫瘤侵襲性的強弱及小葉間隔的阻隔作用所導致。侵襲性較弱的腫瘤多為貼壁生長型、腺泡型和乳頭型，表現為邊界清晰；而侵襲性較強的腫瘤多為微乳頭型和實體型，多表現為邊界不清晰。

此外，肺結節內的實性成分是由腫瘤細胞浸潤、纖維成分及部分肺泡塌陷所構成，影像表現以混合磨玻璃結節或實性結節為主[7]。結節的密度代表了實性成分的多少，可反映腫瘤的侵襲性，對病理亞型的鑒別有重要作用[8-10]。空泡征是指病灶內小于5 mm的透亮影，其病理基礎主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結構支架如肺泡、擴展扭曲的未閉細支氣管等。本研究表明，空泡征的出現在肺浸潤性腺癌各病理亞型間差異具有一定的統計學意義。由于肺浸潤性腺癌具有不均勻膨脹性生長和浸潤的特點，其內部纖維組織的增生可導致胸膜凹陷征的發生[11]。本研究表明，胸膜凹陷征在肺浸潤性腺癌各病理亞型間差異有統計學意義，說明各病理亞型結節內部腫瘤細胞及纖維組織收縮力不一致。血管集束征是指病灶周圍的一支或多支血管結構受牽拉向病灶方向集中或進入病灶內部，而分葉征的發生是由腫瘤不等速生長且邊緣受到阻擋而形成的，因此血管集束征的發生和分葉征的存在具有一定的相關性。

綜上所述，肺結節的密度、毛刺、胸膜凹陷征及空泡征可在一定程度上反映肺浸潤性腺癌病理亞型，影像征象可提示肺浸潤性腺癌的病理亞型及侵襲性，從而指導手術術式的選擇，避免患者出現過度手術損傷事件的發生。影像征象與肺浸潤性腺癌病理亞型的關系具有重要意義，為臨床實現個體化醫療及決策等提供幫助。由于本研究樣本量少，尤其是乳頭型、微乳頭型和實體型的病例數較少，組間沒有進行兩兩比較，有待今后進一步擴大樣本量進行論證。