南京市2010-2019年兒童流感樣病例監測結果分析

吳小清，王煒翔，蘇晶晶，徐慶，馬濤

(南京市疾病預防控制中心，江蘇 南京 210003)

流行性感冒(簡稱流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要通過呼吸道飛沫傳播，具有潛伏期短、發病迅速、呈季節性流行的特點，是WHO在全球范圍內第一個實行全球性監測的傳染性疾病[1]。由于流感病毒抗原很容易發生變異，從而引起流感的局部暴發甚至是世界范圍的流行；人群對流感普遍易感，兒童是流感高發人群，同時也是流感重癥病例的高危人群[2]。本研究采用南京市一家哨點醫院2010—2019年的流感樣病例(ILI)監測數據，分析南京市兒童流感發病的年齡、性別、季節分布情況及病原變化情況，為南京市兒童流感防控提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

病例來源于“中國流感監測信息系統”。所監測的病例對象為國家級哨點醫院南京市兒童醫院的內科、急診及發熱門診就診的ILI，就診時間為2010年1月1日至2019年12月31日，年齡為該醫院就診兒童的所有年齡。

1.2 方法

1.2.1 病例定義 2013年前參照文獻[3]，ILI即發熱(體溫≥38 ℃)，伴咳嗽或咽痛之一者。2013年按照江蘇省《關于進一步加強全省流感監測工作的通知》(蘇疾控[2012]578號)要求，在醫院建立的醫院信息管理系統(HIS)中增加癥狀監測模塊，按照診斷編碼進行攔截，當診斷疾病名稱的ICD-10編碼包含在J0-J21、J80、J84、J98時，跳出窗口“① 腋下體溫≥38 ℃是□否□；② 咽痛(小兒為“咽紅”)是□否□；③ 咳嗽是□否□”，醫生必須完成3個對話框的選擇才能完成診斷進而進行治療。信息系統后臺通過對話框篩選條件來定義ILI，即滿足①+②或①+③為ILI。

1.2.2 ILI標本的采集及運輸 采集發病3 d內ILI咽拭子標本。2013年前參照《全國流感監測方案(2010年版)》，每周采集5～15份ILI標本，2013年后每周采集至少20份ILI標本。采集好的咽拭子置于病毒采樣管中，于4 ℃條件下48 h內送南京市流感網絡實驗室，48 h未能送檢的置于-70 ℃冰箱凍存。

1.3 實驗室檢測

流感監測網絡實驗室收到ILI標本后，采用實時熒光PCR方法進行分型鑒定。甲型和乙型流感病毒檢測引物和探針為通用型引物和探針，可分別用于A型H1N1、A型H3N2、B型流感病毒型別鑒定。核酸檢測在SBL-2級實驗室操作。

1.4 統計學處理

建立Excel 2013數據庫，采用SPSS 20.0軟件進行數據整理和分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 流行特征

2010—2019年南京市兒童醫院共監測報告ILI 1 021 526例(2018年醫院HIS升級，對監測結果有一定的影響)，門診就診數12 904 322例，ILI就診百分比(ILI%)平均為7.92%。其中2010、2011、2018和2019年ILI%超過平均數，2014—2017年ILI%比較低，均<4%。ILI及ILI%均呈現先下降后大幅上升的趨勢(表1)。

表1 2010—2019年哨點醫院ILI年齡分布

從ILI的年齡構成來看，以5歲以下年齡段為主，占ILI總數的80.37%(821 049/1 021 526)，15歲以上年齡段僅占0.05%。從ILI就診的時間來看，12月份(第48～52周)和1月份(第1～5周)是兒童ILI就診的高峰時間，8月份(第32～36周)就診的ILI較少(圖1)。

圖1 2010—2019年哨點醫院ILI流行月份分布

2.2 ILI病原學檢測情況

2010—2019年哨點醫院共送檢標本9 924份，檢測陽性數為1 715份，陽性率為17.28%。2010—2019年哨點醫院流感病毒檢出陽性數總體呈現上升趨勢，在2014年、2016年和2019年出現高峰，陽性檢出數最多是2014年(282份)，最少是2011年(49份)。病毒檢測陽性率呈波浪上升趨勢，陽性率最高的是2016年(24.04%)，最低的是2011年(8.33%)。各年份間病毒檢出陽性率比較差異有統計學意義(趨勢χ2=49.02，P<0.001,圖2)。

圖2 2010—2019哨點醫院病原檢測圖

2.2.1 不同年齡段ILI病原檢測情況 2010—2019年各年齡段檢出陽性數波動在1～108例之間，2010年、2012年和2014年以1～2歲年齡段檢出陽性數最多，2019年以6～9歲年齡段陽性數最多，其余年份以3～5歲年齡段檢出陽性數最多。各年齡段檢測陽性率比較，2012年、2013年和2018年以≥10歲年齡段陽性率最高，分別為18.75%、33.33%和21.05%，其余年份以6～9歲年齡段檢測陽性率最高(在20.00%～47.59%之間)；2016年陽性檢出率以1～2歲年齡段最低外(13.78%)，其余年份<1歲組年齡段陽性檢出率最低(在2.94%～16.13%之間)。各年齡段陽性率差異有統計學意義(χ2=303.31，P<0.001，表2)。

表2 不同年齡段、性別和月份流感病毒檢出情況

2.2.2 不同性別ILI病原檢測情況 2010—2019年哨點醫院共送檢標本男童5 829份，檢出陽性956份，男童陽性率為16.40%；女童送檢標本4 103份，檢出陽性716份，女童陽性率為17.45%；性別陽性率差異無統計學意義(χ2=1.896，P=0.169，表2)。

2.2.3 不同季節ILI病原檢測情況 1～12月份兒童ILI病原檢測陽性率最高的是2月份，陽性率為39.75%；最低的是6月份，陽性率為3.43%；12月～次年3月陽性率均較高，有冬春季高峰。2011年、2013年和2019年只出現1個陽性檢測率高峰，其余年份均有兩個高峰期。2012年、2014年和2015年在7～8月間呈現1個夏季高峰，其余年份則在夏季出現檢測陽性率是0的狀況。2016年后南方地區的夏季高峰已逐步消失。各月份陽性率差異有統計學意義(χ2=919.46，P<0.001，表2)。

2.3 流感病毒檢測分型情況

2010—2019年流感病毒流行表現為多個亞型共存的狀態，每年的優勢毒株不斷變化更替。2010—2012年病毒檢出以B型為主，2012—2019年以A型為主。A型毒株以A(H1N1)和 A(H3N2)交替流行。2016年、2018—2019年A(H1N1)占優勢，2012—2015年、2017年A(H3N2)占優勢，2012年和2015年未檢出A(H1N1)。 B型以Victoria系(簡稱BV)和Yamagata系(簡稱BY)交替流行，除2016—2017、2019年以BV為主外，其余年份均以BY占優勢，2014—2015年未檢出BV。2013—2014年、2016—2019年均檢出少量混合型。各年份間病原亞型構成比差異有統計學意義(χ2=1 695，P<0.001，表3)。

表3 2010—2019年哨點醫院流感病原檢測亞型分布

3 討 論

本研究結果顯示，2010—2019年南京市該哨點醫院兒童ILI就診數呈緩慢下降而后快速上升的趨勢，近兩年ILI數達歷史最高點，ILI%的表現與ILI相似。一方面反映了流感的流行狀況，隨著時間的波動，毒株的變異會引起流感的流行；另一方面與醫院HIS升級(該醫院HIS于2013年和2018年經歷了兩次大的改變)、電子抓取數據的方式改變也有關系。就南京地區而言，由于兒童醫院門急診就診總數大(大于南京另外4所哨點醫院就診總數之和)，兒童醫院的上報數據極大程度地影響了南京地區全人群的流感流行數據，這也可能是南京兒童ILI%高于省內其他地區人群[4-6]的一個重要原因。從流行季節來看，兒童流感流行具有明顯的冬春季高峰，夏季高峰已逐漸消失，分析原因與夏季中小學幼兒園放暑假有關系，學生放假解除了低齡人群的自然聚集，一定程度上切斷了流感的傳播途徑。

2010—2019年兒童流感病毒陽性檢出率平均為17.28%，高于多地同期水平[7-8]。陽性檢出率反映流感流行的真實現狀，同時與采樣及檢測也有很大的關系。近年來整個江蘇地區狠抓哨點醫院的監測質量，大力管控各哨點醫院的報告及采樣質量、網絡實驗室的檢測考核等，這些都有利于檢測質量的提高。流感病毒陽性檢出率曲線呈波浪形上升趨勢，陽性率最高的是2016年(24.04%)，最低的是2011年(8.33%)，與多地兒童流感隔年出現流行波的趨勢[9-10]大體相同。流感隔幾年會有一次較大的流行，緣于流感病毒的變異，這也很好地解釋了為什么流感疫苗需要每年接種的原因。自2009年A型H1N1流行過后，2010—2011年優勢毒株轉變為B型，隨后2012—2019年優勢毒株轉為A型。2012—2013年優勢毒株轉為A(H3N2)，2014年檢出毒株陽性中A(H1N1)、A(H3N2)和B型所占比例相當，2015年A(H1N1)消失，表現為A(H3N2)和B型各半的態勢,此后2016—2019年A、B各型毒株隨著季節的變化交替出現，輪流為優勢毒株，這與其他地區監測結果[11-12]一致。分析病毒流行規律，A、B毒株中的兩個亞型均呈現此消彼長的趨勢，A(H1N1)隔幾年會消失一下，與武漢同類監測結果[13]一致；監測到的B型流感中，BV與BY輪流成為優勢毒株，除2016—2017、2019年BV占優勢外，其余年份均以BY為優勢毒株。根據南京地區流感爆發疫情的監測結果，BV反而是引起南京地區流感爆發疫情的主要毒株，具體原因值得我們下一步深入研究。

不同年齡段人群的分析結果顯示，檢測陽性主要來源于3～5歲年齡段(幼托兒童)，陽性檢出率最高的是6～9歲年齡段兒童(29.85%)，與多地報道的3～6 歲年齡段兒童檢出率高[14-16]不一致。6～9歲為小學低年級學生，活動能力強，因而感染概率大，同時與低年齡段的兒童相比，采樣時更加配合，也是解釋陽性檢出率較高的一個因素。不同季節的監測結果顯示，兒童ILI病原檢測與ILI病例報告相同，有明顯的冬春季高峰，與北方地區報道[17-18]一致，這可能與地域有關系。流行高峰時節是12月～次年3月，陽性檢測率普遍較高，夏季小高峰已消退，甚至出現夏季檢測陽性率是0的情況(2018年5～7月、2019年8～9月)，與同是南方地區的廣東報道[19]不一致，可能雖然同屬南方地區，但南京與廣東也存在著地域差異，另外考慮可能與標本的保存及運輸也有一定的關系，這也為我們今后抓監測質量提供了一個方向。

流感監測的目的是監測流感活動和流行動態，及時發現流感病毒變異，為全球及我國流感疫苗毒株的預測和推薦提供依據[3]。同時對原因不明的呼吸道疾病，特別是有流行病學關聯的疾病，均有發現與指導防控意義。持續進行流感監測對評價流感活動水平有重要意義，建議在哨點醫院擴大流感監測的范圍，在門診進行流感監測的同時，將呼吸科等相關病房也納入到流感常規監測之中。