內(nèi)鏡逆行性闌尾治療術(shù)在診斷和治療急性闌尾炎中應(yīng)用的研究進(jìn)展

程 玉 譚詩云 李 明

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科/消化系疾病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：2429638015@qq.com)

【提要】 隨著新型內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)(ERAT)在診斷及治療急性闌尾炎方面，特別是急性單純性闌尾炎及闌尾膿腫，取得了顯著療效。同CT、MRI、超聲相比，ERAT對(duì)不典型性闌尾炎的診斷有顯著的優(yōu)勢(shì)；同抗生素、腹腔鏡闌尾切除術(shù)及開腹切除術(shù)相比，ERAT療效安全性高、嚴(yán)重并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快。本文就ERAT的發(fā)展歷史、診斷及治療作用及未來前景進(jìn)行綜述。

急性闌尾炎作為最常見的急腹癥，發(fā)病率高、分布廣，若未及時(shí)診斷、治療，極易導(dǎo)致穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。臨床上只有約60%的急性闌尾炎患者具有典型的臨床表現(xiàn)，約20%疑診為急性闌尾炎患者的闌尾切除為陰性，極易導(dǎo)致漏診、誤診[1-2]。傳統(tǒng)闌尾炎腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎患者，存在術(shù)后康復(fù)時(shí)間長、美觀度低、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)；而抗生素保守治療不適合伴有闌尾糞石的急性闌尾炎患者，且易復(fù)發(fā)[3]。隨著新型內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)在診斷及治療急性闌尾炎中的應(yīng)用越來越廣泛，ERAT集診斷、治療、鑒別診斷等多重作用于一身，對(duì)于急性闌尾炎有著顯著的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)就ERAT的發(fā)展歷史、診斷、治療及未來應(yīng)用前景做一綜述。

1 ERAT的發(fā)展歷史

1987年于皆平等[4]提出內(nèi)鏡逆行性闌尾造影(endoscopic retrograde appendicography,ERA)，通過內(nèi)鏡與X線結(jié)合，觀察闌尾腔有無狹窄、梗阻、穿孔等，從而對(duì)闌尾炎進(jìn)行診斷。但其弊端在于ERA對(duì)闌尾體部的病變有較好的顯示作用，但對(duì)于闌尾口處病變的判斷有一定局限性，也不能對(duì)急性闌尾炎進(jìn)行治療。

1995年Said等[5]報(bào)道第1例腸鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、外科手術(shù)聯(lián)合協(xié)作診治急性非典型闌尾炎的病例，其腸鏡下可見闌尾口局部發(fā)紅，通過ERCP技術(shù)插管引流膿液暫時(shí)治療急性闌尾炎；5個(gè)月后經(jīng)外科手術(shù)切除闌尾。此項(xiàng)技術(shù)雖然聯(lián)合了ERCP技術(shù)，但未追蹤插管后患者治療情況，且最終運(yùn)用外科手術(shù)切除闌尾。此后國內(nèi)相繼報(bào)道采用腸鏡診斷急性闌尾炎并行闌尾插管引流膿液治療成功的病例。隨著ERCP技術(shù)的迅速開展，2012年劉冰熔等[6]提出ERAT用于治療急性單純性闌尾炎，通過膿液抽吸、闌尾造影、支架引流、闌尾腔沖洗等方式降低闌尾腔的壓力，從而達(dá)到防止闌尾缺血、壞死的目的。

2 ERAT對(duì)急性闌尾炎的診斷作用

2.1 ERAT診斷急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn) ERAT可借助結(jié)腸鏡直接觀察、ERA及病理活檢等手段對(duì)闌尾炎進(jìn)行診斷，同時(shí)對(duì)腸癌、回結(jié)腸炎癥、婦科疾病、闌尾癌等予以鑒別，盡可能減少漏診、誤診的風(fēng)險(xiǎn)。ERAT診斷急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)闌尾口變形，呈充血、水腫、糜爛、顆粒狀，質(zhì)脆，形成不規(guī)則淺潰瘍，或表面有黃白色滲出物；(2)反復(fù)炎癥刺激常導(dǎo)致闌尾收縮和舒張功能異常，闌尾開口持續(xù)收縮；(3)闌尾膿腫還可見闌尾開口變形，局部半球形突出于腸腔內(nèi)，周圍環(huán)繞一圈闌尾皺襞，外觀與腫瘤相似，盲腸側(cè)壁或后壁可有壓迫性內(nèi)突。ERA對(duì)急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：闌尾腔擴(kuò)張或狹窄，內(nèi)壁不光整，闌尾走形固定或糞石顯影，如有穿孔可見造影劑外滲或膈下游離氣體[7-8]。

2.2 ERAT的操作原理 急性闌尾炎的發(fā)病機(jī)制主要為神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)、闌尾腔梗阻及細(xì)菌感染。目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)是治療急性闌尾炎的主要方法。Livingston等[9]認(rèn)為，闌尾切除手術(shù)并不能降低闌尾炎穿孔率，應(yīng)重視鑒別術(shù)前適應(yīng)證，對(duì)非穿孔性闌尾炎慎重進(jìn)行闌尾切除術(shù)。闌尾不僅參與機(jī)體免疫、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道菌群等功能，還能減少回腸、結(jié)腸疾病的發(fā)生；同時(shí)有研究認(rèn)為闌尾切除與闌尾腫瘤發(fā)生有關(guān)，因此闌尾保留有著獨(dú)特的意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%闌尾炎因梗阻引起，其中闌尾糞石是最常見梗阻原因，發(fā)生率高達(dá)43%[11]。ERAT主要依據(jù)闌尾腔梗阻及細(xì)菌感染機(jī)制行闌尾沖洗、闌尾取石、闌尾支架置入等操作。

2.3 ERAT與CT、MRI、超聲比較 傳統(tǒng)影像學(xué)診斷急性闌尾炎的手段主要為超聲、CT、MRI，有研究報(bào)道[12]，超聲診斷急性闌尾炎的特異性為83%，敏感性為78%，且具有價(jià)格低、無輻射、實(shí)時(shí)性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上診斷急性闌尾炎常用檢查手段。有學(xué)者推薦超聲檢查為闌尾炎初步檢查方法，尤其是在兒童和孕婦中，以減少不必要的CT使用及輻射[13]。但因?yàn)槭艿侥c道氣體及腸管、脂肪、周圍臟器等干擾以及檢查人員診斷水平的差異等因素，其敏感度和特異度波動(dòng)較大。

目前，臨床上CT對(duì)于急性闌尾炎的確診價(jià)值較高，美國放射協(xié)會(huì)推薦除兒童、孕婦外，CT可作為多數(shù)急性闌尾炎患者的檢查手段[14]。急性闌尾炎的CT診斷基于4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：闌尾直徑、闌尾石的存在、闌尾周圍炎癥和游離液體。但CT具有輻射性，且CT診斷不明確的急性闌尾炎比例高達(dá)30%[15-16]。因此，盡管CT技術(shù)取得了巨大發(fā)展，陰性闌尾切除及延誤診斷仍時(shí)有發(fā)生；且急性闌尾炎以青年人居多，較為昂貴的價(jià)格、CT的輻射性、在兒童及孕婦中的使用局限性等問題仍不容小覷。

MRI可為急性闌尾炎診斷提供依據(jù)，其無射線照射、安全性高、準(zhǔn)確性高，對(duì)其他引起腹痛病因有一定鑒別作用，對(duì)孕婦、兒童急性闌尾炎患者的診斷有著顯著的優(yōu)勢(shì)。美國放射協(xié)會(huì)推薦MRI作為超聲診斷不明的急性闌尾炎孕婦患者的首選方式[17]。但其價(jià)格昂貴，無法大規(guī)模在急診中開展，也影響其在急性闌尾炎患者中的應(yīng)用。

對(duì)于不典型性闌尾炎，傳統(tǒng)診斷手段具有誤診漏診率高、輻射問題、臨床應(yīng)用局限性等缺點(diǎn)。與超聲、CT、MRI相比，ERAT能通過腸鏡直接查觀察闌尾形態(tài)，且X線及腸鏡對(duì)周圍器官如結(jié)腸、回腸末端等有一定顯示作用，對(duì)闌尾粘液瘤、結(jié)腸腫瘤、結(jié)腸或回腸炎、婦科疾病等有較好診斷及鑒別作用；同時(shí)可在內(nèi)鏡下取活組織檢查，而內(nèi)鏡下病理檢查是診斷急性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

3 ERAT對(duì)急性闌尾炎的治療作用

3.1 ERAT的治療方法 依據(jù)劉冰熔教授ERAT操作步驟并進(jìn)行相關(guān)補(bǔ)充，內(nèi)鏡下治療步驟為[6,18]：(1)術(shù)前常規(guī)清腸，將帶有透明帽的結(jié)腸鏡插入至盲腸內(nèi)，觀察回腸及回盲部情況；(2)運(yùn)用透明帽推開Gerlach瓣，充分暴露闌尾；(3)在X線透視下，經(jīng)活檢孔道將導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管送入闌尾管腔內(nèi)；(4)插管成功后，可觀察膿液自闌尾開口處流出，使用注射器通過抽吸闌尾腔內(nèi)膿液對(duì)闌尾腔進(jìn)行減壓；(5)在X線監(jiān)視下，注射造影劑對(duì)闌尾管腔顯影，觀察闌尾形態(tài)及功能等；(6)診斷闌尾炎后，使用生理鹽水或抗生素沖洗闌尾腔內(nèi)的分泌液或膿液；(7)經(jīng)ERCP取石球囊或網(wǎng)籃取出闌尾糞石；(8)在X線及結(jié)腸鏡下，將支架置入闌尾腔狹窄或膿液引流較多處，術(shù)后使用抗生素，待闌尾炎緩解后1～2周拔除闌尾支架。

3.2 ERAT的療效及安全性 隨著ERAT的推廣應(yīng)用，國內(nèi)外對(duì)ERAT的療效及安全性進(jìn)行了廣泛的研究。一項(xiàng)多中心回顧性研究通過觀察臨床治療成功率、恢復(fù)飲食時(shí)間和住院時(shí)間、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)等，證實(shí)ERAT是診斷和治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的有效方法，有著較高的臨床治療成功率(97%)[19]。另有研究表明，接受ERAT診治的疑似急性闌尾炎患者中，插管成功率為91%(107/118)，其中排除急性闌尾炎患者7例，插管失敗者闌尾切除術(shù)后病理均證實(shí)為急性闌尾炎；接受ERAT治療的100例患者，臨床緩解率達(dá)97%(97/100)，穿孔并發(fā)癥發(fā)生率為2%(2/100)，隨訪復(fù)發(fā)率為7%(7/100)，證實(shí)ERAT診斷及治療急性闌尾炎療效安全性高[20]。朱峰毅等[21]將48例疑診不典型闌尾炎患者隨機(jī)均分為ERAT組及抗生素保守治療組，ERAT組內(nèi)鏡確診率為66.7%(16/24)；經(jīng)10個(gè)月以上的隨訪后，發(fā)現(xiàn)ERAT組復(fù)發(fā)行闌尾切除率為31.2%(5/16)，而抗生素保守治療組復(fù)發(fā)行闌尾切除率為83.3%(20/24)，穿孔率為4.2%(1/24)，證實(shí)ERAT對(duì)不典型性闌尾炎同樣具有診斷及治療價(jià)值。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，闌尾切除術(shù)后患者發(fā)生腸梗阻、局部膿腫甚至肺部感染的概率為20.0%～40.0%，說明進(jìn)行闌尾切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高[22]。有研究表明，同闌尾切除術(shù)相比，在手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率上，ERAT均有顯著優(yōu)勢(shì)[23]。

3.3 ERAT對(duì)復(fù)雜性闌尾炎-闌尾膿腫的治療 有文獻(xiàn)報(bào)道，有2%～7%的急性闌尾炎患者合并闌尾膿腫，既往闌尾膿腫治療手段多為抗生素治療或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療以及延遲闌尾切除治療[24]。但抗生素治療及膿腫引流治療時(shí)間長，癥狀緩解慢，醫(yī)療資源占比大；延遲闌尾切除治療是基于闌尾炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及考慮潛在惡性腫瘤的漏診風(fēng)險(xiǎn)，但目前爭議較大，有學(xué)者認(rèn)為75%～90%的闌尾膿腫無須行間隔闌尾切除術(shù)[25]。因此，需積極探索闌尾膿腫的新型治療方式。研究發(fā)現(xiàn)，急性闌尾炎合并闌尾膿腫行ERAT治療后，闌尾腫脹程度均較前好轉(zhuǎn)、腹痛癥狀改善，術(shù)后無并發(fā)癥，證明ERAT治療急性闌尾炎及闌尾膿腫安全有效[26]。有學(xué)者通過對(duì)3例闌尾膿腫患者行ERAT治療后發(fā)現(xiàn)，ERAT不僅能鑒別惡性腫瘤，而且能明顯減小膿腫體積，從而避免了闌尾切除[27]。ERAT在闌尾膿腫治療上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過闌尾支架引流等治療，患者腹痛、炎癥癥狀快速緩解，住院時(shí)間大大減少[28]。

3.4 ERAT同抗生素、LA、開腹闌尾切除術(shù)對(duì)比 研究表明，運(yùn)用抗生素治療非復(fù)雜急性闌尾炎，5年復(fù)發(fā)率僅為39.1%，證明單獨(dú)采用抗生素治療急性非復(fù)雜性闌尾炎是可行的[29]。但抗生素治療的缺點(diǎn)在于容易造成抗生素耐藥和復(fù)雜菌群感染，且不適合伴有闌尾梗阻的急性闌尾炎。而闌尾梗阻尤其是闌尾糞石的急性闌尾炎恰恰是ERAT的適應(yīng)證，因此ERAT被推薦作為闌尾糞石所致急性闌尾炎的治療方案[30]。

厲英超等[31]通過比較ERAT及LA治療急性非復(fù)雜性闌尾炎患者的效果，證實(shí)ERAT治療急性非復(fù)雜性闌尾炎是安全、有效的，伴有糞石、闌尾腔狹窄的急性非復(fù)雜性闌尾炎為ERAT的最佳適應(yīng)證。張建波等[32]研究發(fā)現(xiàn)，ERAT能促進(jìn)復(fù)雜性闌尾炎患者術(shù)后康復(fù)，而在降低復(fù)雜性闌尾炎并發(fā)癥上與LA效果無明顯差異。

開腹闌尾切除術(shù)作為急性闌尾炎治療的常用方法，當(dāng)患者出現(xiàn)ERAT及腹腔鏡手術(shù)操作困難時(shí)，仍可中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；同時(shí)，開腹闌尾切除可降低闌尾炎復(fù)發(fā)率[7]。近幾年開展的對(duì)闌尾切除與結(jié)腸、回腸疾病發(fā)展相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)保留闌尾的功能有一定的價(jià)值，且開腹闌尾切除術(shù)影響美觀、延遲愈合、導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等缺點(diǎn)使得其應(yīng)用受限[33]。

4 結(jié) 語

ERAT診斷急性闌尾炎準(zhǔn)確性高，安全可靠，既可減少不必要的闌尾切除，也可對(duì)其他疾病有一定鑒別作用，從而避免不必要的剖腹探查。同時(shí)，ERAT既能直觀對(duì)闌尾及周圍臟器進(jìn)行觀察，又能獲得病理學(xué)檢查，有望成為診斷急性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)。ERAT具有體表無傷口、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快和安全性高的特點(diǎn)，適用于急性非復(fù)雜性闌尾炎，特別適用于闌尾糞石、管腔狹窄、不宜保守治療的患者，對(duì)于闌尾膿腫也有較好的療效，但目前樣本量較少。在并發(fā)癥上，通過對(duì)急性闌尾炎病因的解除、對(duì)癥及支持治療，ERAT較闌尾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

ERAT的主要弊端在于不能行闌尾切除，易導(dǎo)致闌尾炎復(fù)發(fā)，因此無法治療闌尾炎穿孔，以及伴有腹腔膿腫等的復(fù)雜性闌尾炎。由于闌尾腔與盲腸相連，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)可以通過結(jié)腸鏡途徑進(jìn)行闌尾切除術(shù)[34]，這是一種不需要進(jìn)入腹腔的腔內(nèi)手術(shù)，也許可作為ERAT保闌尾術(shù)失敗后的聯(lián)合內(nèi)鏡下治療手段，但仍需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，ERAT集診斷、治療、鑒別診斷等多重作用于一身，在急性闌尾炎的診斷及微創(chuàng)治療上ERAT有著廣闊的前景，值得臨床推廣。