華榮基于 “氣機(jī)失調(diào)” 辨治中風(fēng)思路探討

莫嘉浩， 丘宇慧 （指導(dǎo)：華榮）

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2. 廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

中風(fēng)是以突然昏仆、不省人事、半身不遂、言語(yǔ)不利、口眼歪斜為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]，位列古代四大疑難雜癥 “風(fēng)勞臌膈” 之首，因其具有高發(fā)病率、致殘率與復(fù)發(fā)率，已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的難點(diǎn)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱(chēng)中風(fēng)為 “卒中”，分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)，對(duì)缺血性腦卒中是先評(píng)估后使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療，而對(duì)出血性腦卒中首先考慮降壓，亦可采用支架機(jī)械取栓技術(shù)進(jìn)行輔助治療或預(yù)防[4]。但據(jù)國(guó)外研究表明，采取藥物溶栓治療的前6 h 存在早期風(fēng)險(xiǎn)[5]。中醫(yī)治療中風(fēng)歷史悠久，且積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)治療在立足于整體觀念的基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)的辨證論治，可取得較顯著的臨床效果，尤其在遠(yuǎn)期療效方面有優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的趨勢(shì)。

華榮是廣東省中醫(yī)院腦病科的主任醫(yī)師，從事中醫(yī)腦病、急癥臨床研究30 余年，1988 年開(kāi)始從事中風(fēng)臨床研究至今，受業(yè)于國(guó)醫(yī)大師李振華、張學(xué)文先生，師從全國(guó)名中醫(yī)劉茂才教授，且對(duì)張仲景、李東垣的脾胃論思想均有較深入的研究，可謂學(xué)驗(yàn)俱豐。華榮主任臨證基于中醫(yī)理論思維，以整體恒動(dòng)觀辨證治療疑難雜病，擅長(zhǎng)論治中風(fēng)、偏頭痛、眩暈、脾胃病等。華榮主任對(duì)中風(fēng)不斷研究，近年來(lái)提出從氣機(jī)失調(diào)論治中風(fēng)的學(xué)術(shù)見(jiàn)解，現(xiàn)將其治療中風(fēng)的思路探討如下。

1 從 “氣機(jī)失調(diào)” 探討中風(fēng)病因

中風(fēng)之病因不外內(nèi)傷積損、飲食不節(jié)、情志過(guò)極、氣虛邪中[1]。華榮主任認(rèn)為，《素問(wèn)·舉痛論》 所言 “百病皆生于氣也”，此處的 “氣”，一方面指五志情緒，另一方面指五臟功能，如肝氣、脾氣等，而不同的情志狀態(tài)亦可影響五臟之氣（五臟的功能）。若五臟氣機(jī)失調(diào)，則百病由生。從實(shí)而論，飲食不節(jié)則食積內(nèi)停，使脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；情志過(guò)極則肝氣不舒，氣郁化火，引動(dòng)氣血上沖犯腦，腦竅不通則有猝倒不知人諸癥。從虛論之，內(nèi)傷積損，陽(yáng)氣虛則運(yùn)血無(wú)力，內(nèi)積為瘀；氣虛邪中則多因素體氣血不足，脈絡(luò)虧虛，風(fēng)邪趁虛而入，痹阻氣血，氣機(jī)失常，留而成瘀，或形勝氣衰，痰濕宿盛，氣機(jī)不暢，外風(fēng)引動(dòng)痰濕之邪而閉阻經(jīng)絡(luò)。由此觀之，雖最終致病的物質(zhì)并非“ 氣” 之本身， 卻與“氣” 息息相關(guān)，故臨床論治中風(fēng)的病因、病機(jī)、治則治法，均離不開(kāi) “氣機(jī)失調(diào)”。

2 從 “氣機(jī)失調(diào)” 探討中風(fēng)病機(jī)

2. 1百病生于氣化失常，氣機(jī)失調(diào)《素向·六微旨大論》曰：“升降息則氣立孤危，出入廢則神機(jī)化滅。” 可見(jiàn)氣的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)包括升降、出入、集散、離合。華榮主任認(rèn)為，升降運(yùn)動(dòng)指氣在機(jī)體內(nèi)的上下運(yùn)行狀態(tài)，升降失司則清陽(yáng)不升而濁氣上逆、濁陰不降而腑氣不通；氣的出入則指機(jī)體的內(nèi)外交換平衡，氣的出入異常則易陽(yáng)氣外泄，氣脫氣閉導(dǎo)致危癥發(fā)生；氣的集散、離合狀態(tài)異常，即本可化 “氣” 或?yàn)樯顒?dòng)提供能量的精微物質(zhì)異常聚集，成為 “濁邪”，如脾失健運(yùn)，肺失宣發(fā)肅降，腎失封藏及主二便，則易形成痰濁瘀血。“氣行則血行，氣滯則血凝”。所謂 “濁” 者，因其往往毒害人體臟腑組織器官，進(jìn)而對(duì)人體的健康產(chǎn)生巨大危害，故言 “濁邪”。若類(lèi)比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)所謂 “濁邪” 可指不同疾病中的關(guān)鍵病理性代謝產(chǎn)物，如高脂血癥的血脂、高尿酸血癥中升高的尿酸、高血糖血癥中的糖化血紅蛋白。

2. 2中風(fēng)源于氣的升降離合失調(diào)華榮主任通過(guò)多年的臨床實(shí)踐與探索，認(rèn)為中風(fēng)總屬本虛標(biāo)實(shí)證，其病機(jī)與氣的升降離合失調(diào)關(guān)系密切。本虛者，是指中風(fēng)之病位本于肝腎，以陰虛為主，陰虛則陽(yáng)易偏亢，引動(dòng)風(fēng)陽(yáng)上犯，氣血逆亂而阻塞清竅；或本于脾腎，以陽(yáng)虛為主，元?dú)獠蛔悖瑲饣焕?biāo)實(shí)者，是指中風(fēng)與 “風(fēng)、瘀、血、痰” 相關(guān)，四者可膠結(jié)為病，如痰瘀互結(jié)，風(fēng)痰為患等。以氣機(jī)失調(diào)論之，脾胃為上下氣機(jī)樞紐，居中而交通上下氣機(jī)，脾氣主升而清陽(yáng)之氣隨之上行以養(yǎng)清竅，胃氣主降則濁陰隨之以泄。若氣的升降失常，清陽(yáng)不升，諸濁邪則易蒙蔽清竅以致昏不知人，濁陰不降則腑氣不通、糟粕內(nèi)停，往往有大便不通的癥狀。氣的聚合離散指的是氣、能量（無(wú)形物質(zhì)）與精、津液、血（有形物質(zhì)）之間的相互轉(zhuǎn)化。若離合失常，即 “離散” 作用小于 “聚合” 作用，或 “聚合” 作用小于 “離散” 作用，則有形物質(zhì)聚而不能散，“痰、血、瘀、飲” 由此而生。諸有形之物阻礙經(jīng)絡(luò)，氣血不通，故出現(xiàn)半身不遂、言語(yǔ)不利等表現(xiàn)。由上述分析可知，中風(fēng)本于虛而因于濁邪，歸根結(jié)底是氣機(jī)升降離合失常所致。

3 “扶陽(yáng)抑陰，標(biāo)本同調(diào)” 以調(diào)節(jié)氣機(jī)為核心論治中風(fēng)

華榮主任認(rèn)為，中風(fēng)源于氣的升降離合失調(diào)，故治療應(yīng)以調(diào)節(jié)氣機(jī)為核心。治療中風(fēng)的基本原則為 “扶陽(yáng)抑陰，標(biāo)本同調(diào)”，其目的即為調(diào)節(jié)氣機(jī)。

氣血失調(diào)逆亂，以肝氣上沖最為突出，應(yīng)平肝熄風(fēng)降逆，采用清肝熱、平肝熄風(fēng)、潛陽(yáng)降氣等治法，常用羚羊角、天麻、牛膝、菊花、白芍等。脾胃為氣血生化之源，是一身上下氣機(jī)之樞紐。中風(fēng)患者多為中老年，先后天漸虧，后天之脾土或因痰濕阻滯中焦運(yùn)化，或因脾陽(yáng)虛影響升降功能，清陽(yáng)不升，濁陰不降，腑氣不通，則痰瘀阻滯腦脈。故應(yīng)調(diào)暢脾胃，益氣升陽(yáng)，用黃芪、葛根、升麻鼓動(dòng)清陽(yáng)之氣上升頭目，白術(shù)、茯苓、澤瀉等健脾利濕。肝脾胃關(guān)系密切，若木旺則克土，若土壅則木郁，故除了調(diào)肝以外，仍需顧及脾胃[6]，從肝脾胃聯(lián)合論治，可恢復(fù)氣機(jī)的正常升降，因此治療應(yīng)以調(diào)肝與健脾胃并治、調(diào)暢氣機(jī)升降為先。

綜上，中風(fēng)多為本虛標(biāo)實(shí)，故針對(duì)其離合失調(diào)，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》 重視陽(yáng)氣及氣化學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，確立 “扶陽(yáng)抑陰” 為治療原則。扶陽(yáng)所治針對(duì)人體氣機(jī)，增強(qiáng)五臟功能，固本健脾腎，即治本；抑陰所治針對(duì)內(nèi)留濁邪，祛瘀滌痰等為治標(biāo)。陽(yáng)氣是人體氣化的動(dòng)力，扶陽(yáng)則可推動(dòng)人體氣化功能，使?jié)嵝坝?“聚合” 狀態(tài)轉(zhuǎn)化為 “離散” 狀態(tài)，以此理順氣機(jī)；抑陰者，是治標(biāo)之關(guān)鍵，所謂陰者，是相對(duì)于所扶助的 “陽(yáng)氣” 而言，指壅遏人體陽(yáng)氣的所有邪氣，即瘀血、食積、痰濕等濁邪。針對(duì)陰邪，華榮主任受李東垣《脾胃論》的啟發(fā)，喜用風(fēng)藥來(lái)升陽(yáng)消陰，風(fēng)藥輕清上揚(yáng)，不僅可祛風(fēng)燥濕，還可升發(fā)脾中清陽(yáng)，又可宣肺調(diào)氣機(jī)[7]，使邪有出路，常用川芎、升麻、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓荊子等。扶陽(yáng)與抑陰相合，既助陽(yáng)以推動(dòng)氣化，又可抑陰以遏制濁邪，標(biāo)本兼顧，中風(fēng)自可得到改善。

4 病案舉例

患者 洪 某，男，73 歲，2019 年9 月25 日 初診。患者自訴走路不穩(wěn)、下肢無(wú)力伴突發(fā)發(fā)作性眩暈惡心5 d，右側(cè)手抖動(dòng)1 年余。患者就診時(shí)伸舌困難，平素失眠易醒，口苦，胃脹。舌暗紅，苔黃稍膩，脈弦。彩色多普勒超聲檢查結(jié)果提示左側(cè)椎動(dòng)脈走形變異。顱腦螺旋CT 結(jié)果提示橋腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死伴腦萎縮。西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血，腦干梗死；中醫(yī)診斷：中風(fēng)（肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證）。治當(dāng)平肝熄風(fēng)，健脾化痰定眩。處方：九節(jié)菖蒲10 g，制遠(yuǎn)志10 g，葛根15 g，菊花15 g，竹茹10 g，天麻15 g，甘草5 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，桔梗10 g，炒山楂15 g，麥芽15 g，丹參15 g，茵陳10 g，澤瀉15 g，黃芩15 g。處方14 劑，每日1 劑，水煎內(nèi)服，分兩次早晚溫服。

二診（2019年10月10日）：患者自訴服藥后下肢無(wú)力、眩暈惡心等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍見(jiàn)走路不穩(wěn)、入睡困難、食后易腹脹等。證候表現(xiàn)以清陽(yáng)不升為主。治以益氣升陽(yáng)。方藥調(diào)整如下：茯苓15 g，白術(shù)30 g，甘草5 g，葛根15 g，升麻10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，澤瀉20 g，蔓荊子15 g，黨參20 g，九節(jié)菖蒲15 g，制遠(yuǎn)志10 g，淫羊藿15 g，羌活10 g，鹿銜草20 g，仙鶴草20 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，麥芽15 g。處方20劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，分兩次早晚溫服。

三診（2019 年11 月1 日）：患者自訴服藥后諸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有發(fā)作。用藥于前方去麥芽加川芎15 g，丹參15 g。處方14劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，分兩次早晚溫服，以鞏固療效。

按：華榮主任認(rèn)為，中風(fēng)急性期氣血逆亂，以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)最為突出。肝風(fēng)上擾，夾痰夾瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)右側(cè)手抖動(dòng)、伸舌困難等癥。故以“平肝熄風(fēng)，健脾化痰定眩” 為治法。初次遣方中以天麻、菊花平肝祛風(fēng)以熄風(fēng)，茵陳清熱利濕，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利水滲濕，葛根升陽(yáng)，陳皮理氣，九節(jié)菖蒲、遠(yuǎn)志安神開(kāi)竅化濕，丹參活血通絡(luò)，黃芩清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥。組方以歸肝、脾、胃經(jīng)的藥物為主，體現(xiàn)通過(guò)調(diào)理肝及脾胃以梳理氣機(jī)的思想，因脾胃為氣血生化之源，故用藥以健脾胃治本，化痰熄風(fēng)并清熱活血以治標(biāo)，體現(xiàn)標(biāo)本兼顧的思想。二診、三診時(shí)，因該患者年過(guò)七旬，氣血本虛，氣機(jī)失常導(dǎo)致清陽(yáng)不升，濁陰不降，表現(xiàn)為突發(fā)眩暈、走路不穩(wěn)、下肢無(wú)力等。立足于先后天之本，治以益氣升陽(yáng)，采用葛根、升麻、黃芪、當(dāng)歸、蔓荊子、羌活等風(fēng)藥以升陽(yáng)滲濕，配合茯苓、白術(shù)、澤瀉、黨參等健脾之品，升脾中清陽(yáng)，清陽(yáng)得升，濁陰則降。整體而言，華榮主任以調(diào)整氣機(jī)為主要目的，治療上重視扶助脾腎兩本之陽(yáng)氣，而兼用祛瘀、利濕、化痰等抑陰之法，收效良好。