檢驗醫師規范化培訓臨床微生物學專業教學模式探索與實踐*

朱 宇，宋桂瑜，馮莎娜，韓曉紅，崔 巍

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院檢驗科,北京100021)

住院醫師規范化培訓是高等醫學院校畢業生畢業后教育的重要組成部分，其目的是培養具有良好職業道德、扎實醫學理論專業知識和臨床技能,能獨立承擔本學科常見疾病診治工作的臨床醫師。2005年北京市衛生局正式將檢驗醫師納入住院醫師規范化培訓體系。本科室作為北京市首批檢驗醫學住院醫師規范化培訓基地，經過十余年的探索與實踐，逐漸建立起完整的教學與考核體系。臨床微生物學作為醫學檢驗的亞學科，是一門緊密聯系臨床的應用型學科，其規范化培訓目的是培養具備豐富理論知識、扎實基本技能、良好溝通能力、適應感染性診療需求的實用型微生物檢驗醫師[1-2]。圍繞培訓目標，基地不斷進行臨床微生物學專業教學模式的探索與持續改進。本文將探討基地在臨床微生物學專業規范化培訓方面的經驗和體會。

1 以醫院發展和科室建設為依托

本院檢驗科于1958年建院時成立，是全國最早依托于腫瘤臨床診斷、治療而建立的檢驗專業科室。檢驗科根據中國合格評定國家認可委員會(CNAS)-CL02：《醫學實驗室-質量和能力認可準則》(ISO15189)要求建立并運行質量管理體系，注重學科建設、人才培養和臨床轉化研究。2006年成為北京市首批規范化培訓基地至今，檢驗科陸續通過臨床基因擴增實驗室合格驗收、獲批北京協和醫學院臨床檢驗診斷學專業博士點、通過CNAS ISO15189醫學實驗室認可評審。伴隨科室發展，檢驗基地住院醫師規范化培訓教學模式不斷完善、教學質量不斷進步。就臨床微生物學專業而言，近5年畢業的規范化培訓住院醫師在掌握培訓大綱內容的基礎上，在檢驗質量控制、病例分析、臨床溝通和科研能力方面，均較基地建立初期畢業的住院醫師水平有了進一步提高，這與科室建設及基地整體水平的提高密不可分。

2 根據規范化培訓大綱制訂培訓細則

基地根據《醫學檢驗科住院醫師規范化培訓標準細則》，制訂住院醫師規范化培訓輪轉計劃和培訓細則。培訓計劃和細則包括檢驗基地全員培訓和專業組培訓2個部分，其中檢驗基地全員培訓以理論培訓(含檢驗基地崗前培訓和專業培訓課程等)為主，專業組培訓則根據規范化培訓大綱，內容包括專業理論培訓和臨床技能培訓(含臨床溝通等)。

2.1系統的檢驗基地培訓課程 檢驗基地全員培訓課程要求規范化培訓住院醫師全員參加。(1)崗前培訓課程：由科室主任、副主任及各管理組組長授課，內容包括生物安全培訓、人文課程(如患者溝通)、實驗室信息系統培訓等；(2)檢驗專業基礎課程：由各專業組中級以上職稱教師授課，內容主要為臨床檢驗基礎知識及技術，如《臨床常用涂片技術》《微生物標本的采集》等，加強住院醫師基礎知識構建；(3)院級住院醫師規范化培訓課程《腫瘤實驗室診斷與臨床》：該課程為基地特色課程，由科室高級及高年資中級職稱教師授課，內容主要為結合腫瘤醫院特色、介紹檢驗項目的臨床應用及進展，如《腫瘤患者病原學數據分享》《HPV分型檢測的臨床意義和解讀》等，培養住院醫師臨床思維；(4)科研沙龍課程：由科室碩士研究生以上學歷教師進行文獻匯報及學術交流，拓展住院醫師科研思維；(5)疑難知識點攻關課程：在教師指導下，由學生對疑難知識點進行總結并向檢驗基地全體規范化培訓住院醫師授課，臨床微生物學內容如《改良Hodge試驗、mCIM試驗與eCIM試驗》等，加深住院醫師對疑難知識點的理解與記憶；(6)檢驗科繼續教育課程：除參加規范化培訓課程外，規范化培訓住院醫師還需參加基地主辦的院級、市級及國家級繼續教育課程，豐富專業知識儲備。

2.2細化臨床微生物學專業培訓計劃 根據規范化培訓大綱和標準細則要求，檢驗醫師第1階段需在臨床微生物學教學組輪轉5個月。臨床微生物學教學組以“周”為單位制訂詳細的培訓計劃和細則，每周均涵蓋專業理論和臨床技能培訓。除大綱要求掌握的生物安全、檢驗前、檢驗中和檢驗后[3]的各項理論知識及實踐技能外，基地通過向優秀基地學習和不斷完善，制訂的培訓計劃還納入了能力驗證(PT)[4]、醫院環境監測、細菌耐藥監測、病例學習[1]和臨床溝通[2,5-6]等內容，結合多樣化的教學方法，旨在培養高素質應用型檢驗醫師。

3 多樣化教學方法

臨床微生物學涉及大量的基礎知識記憶，如菌落特征、生化反應，住院醫師在臨床微生物學教學組輪轉的初始階段普遍感覺該專業知識零散枯燥，難以理解記憶。因此，臨床微生物學教學組一直在積極學習、探索多樣化的教學方法[1,7-8]，激發住院醫師的學習興趣，提升教學成效。

3.1傳統教學法 臨床微生物學教學組根據規范化培訓大綱要求，制作統一的教學PPT，涵蓋“掌握”和“了解”的所有知識點。因微生物學教學組每個月均有規范化培訓學員在培訓，且學員入組時間不同，因此教學組以5個月為周期進行滾動教學，保證學員培訓的全面性。指導教師會在每次理論教學后進行實際操作教學，并請學員重復操作，對其進行點評，以驗證教學效果。

3.2案例教學法(CBL) 臨床微生物學檢驗醫師除掌握本專業知識外，還需了解感染性疾病、藥理學等多學科知識，具備綜合性分析能力。CBL是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法，非常適合于臨床微生物學[9]、臨床病理學[10]等應用型專業教學，其“提出問題-分析問題-解決問題”的教學模式，可培養住院醫師理論聯系實際、綜合分析及判斷能力[10]，同時可激發住院醫師的學習興趣。教學組教師在日常工作中注意挖掘典型病例進行教學儲備，如指導教師于某日工作中發現某肝膽腫瘤患者血培養檢出沙門菌，經過總結備課，教師以該病例為切入點向學員“提出問題”，如“該患者血流感染沙門菌的可能來源(攜帶者可膽囊定植)”“如何進行沙門菌血清分型”等，之后由學員共同討論“分析問題”和“解決問題”。

3.3以學員為主導的教學模式 通過探索和實踐，為了激發學員的學習動力及興趣，臨床微生物學教學組要求每位學員至少進行4次組內授課，包括2次病原菌、1次行業標準或指南及1次病例報告，微生物組全體工作人員及所有規范化培訓學員、實習生和進修生均要參與學習及討論。(1)病原菌學習與匯報：由教學組制訂規范化住院醫師需要掌握的病原菌列表，如金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等，學員可從列表上自選2株尚無人匯報過的病原菌，通過自主學習理論知識、對相關試驗進行實踐并拍照、補充研究進展形成PPT進行組內授課，指導教師在授課后進行點評和補充。以學員為主導的教學模式得到了學員好評，使學員從理論到實踐對病原菌有了充分認識，互相學習也使自身知識得到了補充。(2)行業標準或指南匯報：由教學組指定最新的行業標準或指南，由學員學習總結并形成PPT匯報，鼓勵學員閱讀專業組標準操作規程，指出需要更新的內容。(3)病例報告：鼓勵學員從日常工作中挖掘感興趣的病例，增強住院醫師綜合應用知識的能力。

4 逐步完善考核模式

考核是檢驗教學質量的“試金石”，同時也可促進學員產生學習動力[11]。臨床微生物學知識點多且內容復雜、不好記憶，規范化培訓學員在學習過程中易遺忘已學習過的知識。5個月組內培訓周期較長，如只進行出組考試，易導致學員“臨陣磨槍”，不重視日常積累。因此，臨床微生物學教學組通過不斷探索和實踐，結合科室考核制度，逐步建立起“組內階段性考核-出組考核-檢驗基地年度模擬考核”的考核模式，既可產生良好的教學效果，又獲得了學員的好評。

4.1組內階段性考核 每位學員需要在專業組內完成至少10次組內階段性考試，考試試卷主要分為4類：(1)病原菌及抗菌藥物基礎知識，如病原菌典型的生化反應和天然耐藥種類等。根據學員建議，該類試卷題目以“填空題”和“判斷題”為主，如“判斷題：鶉雞腸球菌對萬古霉素天然耐藥(√)”，“填空題：可鑒別葡萄球菌屬與腸球菌屬的試驗是(觸酶試驗)”，便于學員在考試后復習記憶。(2)特定標本類型專題試卷：如“血培養”專題試卷，內容涵蓋檢驗前到檢驗后，具體包括血培養的采集與送檢、血培養陽性處理的操作考試、導管相關性血流感染病例分析及藥敏解讀和血培養三級報告制度，全面考察學員對“血培養”相關知識和操作的掌握程度。(3)質量控制及臨床溝通：包括性能驗證結果分析、室內質控分析及失控處理、痰涂片質量評價(含臨床溝通)等。(4)結業考試模擬試題：每年根據前一年北京市規范化培訓結業考試適時更新組內階段性考試題目，在鞏固日常教學內容的同時，為學員參加北京市統一考試奠定基礎，考試內容如：“肺炎鏈球菌與草綠色鏈球菌的鑒別要點”，要求學員按照“顯微鏡下形態、菌落特征和生化鑒別試驗”3個方面作答，培養學員良好的思維習慣。因進入基地的學員學歷不同，基礎知識水平和語言表達能力參差不齊，因此指導教師在審批試卷時，會在判定答案是否正確的同時，注意修正學員的答題措辭，通過點滴積累培養學員思考問題的邏輯性與回答問題的完整性。

4.2出科(組)考核 住院醫師于檢驗科輪轉時，在結束專業組輪轉時進行出組考核；于臨床科室輪轉時，在結束科室輪轉時進行出科考核。考核分為2個部分：(1)理論考核，根據規范化培訓大綱要求及歷年北京市結業考試內容，由專業組教師出題、提供正確答案并明確得分點，教學組長匯總、審核題目及答案，并形成多份試卷提交教育處，由教育處抽選試卷并統一組織出科(組)考試。(2)技能考核：首先，住院醫師需進行5 min出科(組)學習匯報并回答考官的提問，考官由科室主任、副主任和各專業組教學組長組成，臨床微生物學教學組組長會根據住院醫師在本組培訓時的實際情況，提問學員薄弱環節并提供1份病例或藥敏試驗結果請學員分析；然后，住院醫師需抽選操作題目進行現場考試。在設置臨床微生物學操作考試環節時，教學組盡可能模擬北京市結業考試形式，如設置“酒精燈內酒精量不適宜”“標本與申請單姓名不符合”“操作臺同時放置普通和醫用垃圾桶”“標本容器為帶針頭注射器”等障礙，操作題庫主要包括：不同類型標本的接種與涂片、革蘭染色操作、藥敏定性試驗(K-B法)操作、血培養陽性標本的處理和危急值報告、抗酸染色涂片鏡檢及分級報告等。

4.3年度模擬考核 采用遞進式、螺旋式考核模式，其中“遞進式”體現在針對低、高年級的學員采取不同的考核內容。對于低年級學員，第1年度考核只考察已輪轉的專業內容，僅涉及簡單的技能、綜合檢驗報告和人文內容；對于高年級學員，模擬北京市第1階段結業考試的形式和內容，為學員積累“實戰”經驗。“螺旋式”體現在年度考核較出組考核而言，既要注意重復性，又要呈遞進式，即有更深入的剖析，達到重點知識反復加深的目的。2018年臨床微生物學考核題目為“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)導管相關性血流感染病例分析”，要求學員根據患者實驗室檢查結果，如降鈣素原、靜脈插管培養、外周和中心靜脈血培養結果等進行如下考核：(1)進行診斷并陳述理由；(2)根據血培養細菌藥敏定量試驗“檢測結果”，如苯唑西林耐藥、紅霉素耐藥、克林霉素敏感、克林霉素誘導試驗(D試驗)陽性，分析藥敏試驗結果并進行“報告結果”判定，考察學員對MRSA和D試驗陽性(克林霉素改判耐藥)的理解和應用；(3)簡述MRSA的主要耐藥機制，其中“MRSA的耐藥機制”根據2018年進行的北京市住院醫師規范化培訓第1階段技能考試內容添加。持續改進、不斷完善考核方式和內容，一直是基地全體教師努力的方向。

4.4建立考核題庫 通過十余年的教學積累，臨床微生物學已建立起專業組規范化培訓考核題庫，內容涵蓋生物安全，檢驗前、檢驗中、檢驗后人文及技能操作等，可根據不同考核要求實時形成試卷。題庫的建立，在保障日常教學及考核質量的同時，對提高結業考試通過率也有促進意義，基地學員參加北京市住院醫師規范化培訓第1階段結業考核通過率已連續4年達到100%。

5 評估和反饋機制

5.1師生評價體系及獎懲機制 規范化培訓住院醫師在專業組輪轉結束后，指導教師與學員進行匿名互評。學員對指導教師的評價包括醫德醫風、帶教態度、專業性、授課質量等；指導教師對學員的評價包括醫德醫風、考勤、技能操作、日常考核等。基地會根據評價結果進行排名，分層給予指導教師和學員獎勵，如教具書籍(教師)、季度績效獎金(學員)等；教師如出現2次評價不合格將被取消帶教資格，評價排名后25%的學員將被取消季度績效獎。評價及獎懲機制的實施，對推動教師教學質量的提高和促進學員學習積極性起到重要作用。

5.2反饋機制 定期舉辦師生座談會，征集師生對基地建設的意見及建議，由教學秘書記錄匯總、組織基地教師討論，有利于基地教學模式持續改進。

6 小 結

經過十余年不斷探索和優化，基地以實驗室建設為依托，以住院醫師規范化培訓細則為指導，應用多樣化教學方法，實施遞進式、螺旋式考核模式，逐步建立起具有基地特色的臨床微生物學教學模式。雖然本基地已建立規范的教學體系，但需要改進和努力的方面還很多，未來基地教學組將會繼續學習、探索和實踐，以培養高素質應用型臨床微生物學檢驗醫師為目標。