髖關節造影在發育性髖關節脫位中的應用進展▲

趙 偉 鄧華軍 韋敏榮 何 義 譚云飛

(廣西柳州市婦幼保健院/廣西科技大學婦產附屬醫院/廣西柳州市兒童醫院骨科，柳州市 545001，電子郵箱：zhaowei1115@163.com)

【提要】 發育性髖關節脫位是兒童骨骼肌肉系統最常見的疾病之一，病理變化包括髖關節發育性不良、髖關節半脫位、髖關節全脫位等，若不能早診斷、早治療，隨著年齡增長會逐漸出現股骨頭壞死及骨性關節炎，導致下肢殘疾。髖關節造影不但有助于診斷發育性髖關節脫位，了解髖臼內的解剖結果及評價復位效果，還能預測發育性髖關節脫位閉合復位后髖臼發育走向，對于發育性髖關節脫位患兒及早行手術干預有一定的參考價值。本文就髖關節造影在發育性髖關節脫位中的應用做一綜述。

發育性髖關節脫位是兒童骨骼肌肉系統最常見的疾病之一，包括髖關節發育性不良、髖關節半脫位、髖關節全脫位等一系列病理變化[1]，其發病率占新生兒的1%～3%[2]，目前準確病因機制尚不清楚，可能與某些基因高表達有關[3]，其高危因素為女性、臀位產、第一胎、襁褓捆腿、發育性髖關節脫位陽性家族史等[4-6]。發育性髖關節脫位若不能早診斷、早治療，隨著年齡增長逐漸出現股骨頭壞死及骨性關節炎，導致下肢殘疾[7]。發育性髖關節脫位在新生兒及嬰幼兒期的診斷主要依靠髖關節彩超檢查，具有無放射、費用低、易于操作等優點，已成為發育性髖關節脫位篩查的首選檢查[8]。而對年齡大于6個月兒童的診斷主要依靠髖關節前后位X線檢查[6]。但髖關節彩超及X線平片在治療及診斷發育性髖關節脫位均有一定的局限，對于髖關節內的軟組織填充、軟骨發育、閉合復位后是否達到同心圓復位等情況的觀察有限。

為更好判斷發育性髖關節脫位是否已達到同心圓復位，Severin[9]于1941年開始運用髖關節造影評估發育性髖關節脫位閉合復位效果。近幾十年來，髖關節造影技術得到廣泛的臨床應用，不但能幫助診斷發育性髖關節脫位和了解髖臼內的解剖情況，還能評價復位效果、判斷髖臼發育走向。本文就髖關節造影在發育性髖關節脫位中的應用做一綜述。

1 髖關節造影可以了解發育性髖關節脫位的軟組織病理變化

Le等[10]對17例大年齡發育性髖關節脫位患兒術前進行髖關節造影聯合髖關節MRI檢查，分別測量髖臼上唇長度、關節囊厚度、腰大肌、股直肌、臀肌直徑，結果表明股直肌肥大、髖關節囊增厚、髖臼上唇肥大是髖關節發育不良的特征性表現。

2 髖關節造影可以評價髖關節閉合復位是否達到同心圓復位

對于正常髖關節，股骨頭和髖臼之間的造影顯像為一條均勻的細長條帶[11]。發育性髖關節脫位患兒行閉合復位聯合髖“人”字石膏固定治療，術中常常需要行髖關節造影評判股骨頭是否達到同心圓復位[12]，若髖關節閉合復位后術中造影顯示內側造影池(medial dye pool，MDP)增寬，造影劑分布不均勻，提示股骨頭與髖臼軟骨之間有軟組織填充導致同心圓復位失敗。Drummond等[13]對35例(48側)年齡18個月以下的發育性髖關節脫位患兒術前行髖關節造影評估閉合復位效果，與普通X線片檢查及術中切開復位時的病理解剖結果進行比較，結果表明髖關節造影在確定復位后髖臼深度、骨軟骨結構形態、了解潛在的阻礙復位軟組織等方面非常可靠，復位后測量MDP<2 mm表示復位良好，如果MDP>4 mm則表示存在半脫位或完全脫位。然而，Race等[14]對59例發育性髖關節脫位患兒進行回顧性研究，結果顯示MDP<7 mm是可以接受的復位標準，當MDP>7 mm時髖臼指數及髖臼中心邊緣角改善較慢，股骨頭缺血性壞死發生率較高。Leveuf等[15]研究表明，股骨頭一旦達到穩定的同心圓復位后MDP可逐漸減少，達到臼頭的最佳匹配才能促進髖臼軟骨正常發育。 Gans等[12]對20例(23側)發育性髖關節脫位患兒(年齡為2～24個月)采用全身麻醉下行閉合復位聯合髖“人”字石膏外固定治療，術中常規行髖關節造影并測量MDP值與股骨頭直徑的百分比，術后立即行髖關節MRI檢查證實復位效果，結果表明MDP值與股骨頭直徑的百分比為0.6%～15.8%，提示復位效果較好，建議MDP值與股骨頭直徑的百分比≤16%是可以接受的復位標準。Lee等[16]對11例發育性髖關節脫位閉合復位失敗的患兒進行關節鏡輔助下切除髖臼橫韌帶而獲得復位，復位后均行髖關節MRI檢查提示股骨頭已復位，但術后有8例因為髖臼前下方盂唇嵌頓而出現半脫位，術后6周髖關節造影顯示MDP<2 mm，提示股骨頭復位后MDP是一個動態變化的過程。

3 髖關節造影可以判斷發育性髖關節脫位閉合復位后髖臼發育走向

Zamzam等[17]對162例(234側)年齡2～18個月(平均7.48個月)的發育性髖關節脫位患兒行閉合復位治療，術中行髖關節造影測量髖臼軟骨角(acetabular cartilaginous angle，ACA)，隨訪6～11年，發現對于ACA>24°的患兒應需要手術干預才能獲得復位，表明ACA對于發育性髖關節脫位閉合復位后是否需要進行手術干預是一個比較可靠的觀察指標。呂學敏等[11]采用閉合復位聯合髖“人”字石膏外固定治療61例發育性髖關節脫位患兒(72側髖關節)，術中根據髖關節造影股骨頭頂部充盈缺損的形態將盂唇軟骨復合體(labro-chondralcomplex,LCC)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型， 二期更換石膏時，依據髖關節造影后的盂唇軟骨高差比值的大小將LCC的發育情況分為<0.4組、0.4～0.6組、>0.6組,并分析二者之間的相互關系，研究結果表明發育性髖關節脫位閉合復位時髖臼LCC形態結構有助于判斷髖關節最終的發育情況，二期石膏更換時關節造影所獲得的盂唇軟骨高差比值可以較為靈敏地預測髖臼的發育，<0.4組的髖臼發育較好，髖臼指數明顯低于其他兩組，同時髖臼中心邊緣角明顯大于其他兩組。Zhang等[18]對126例發育性髖關節脫位患兒采用閉合復位聯合髖“人”字石膏外固定治療，閉合復位后術中髖關節造影測量股骨頭覆蓋率(femoral head coverage,FHC)根據股骨頭顯影后與坐骨體的位置關系分為A、B、C 3種類型，其中A型為股骨頭內側與坐骨體重疊，B型為股骨頭和坐骨切跡相接觸，C型為股骨頭和坐骨切跡相分離；經回歸分析結果表明，術中髖關節造影測量的FHC是發育性髖關節脫位閉合復位后殘余發育不良的可供選擇的一個預測因子，對于FHC≤30%認為是不可接受的閉合復位標準。Satsuma等[19]對70例發育性髖關節脫位患兒(73側髖關節)進行閉合復位治療，在患兒4歲時行髖關節造影測量髖臼中心盂唇邊緣角(center-edge of the acetabular limbus angle,CEALA)，結果表明發育性髖關節脫位患兒采用閉合復位，在4歲時如果CEALA大于10°，髖臼很可能發育成為正常的髖臼，如CEALA為0°～10°，髖臼發育成熟后有可能存在殘余畸形，由此認為髖關節造影測量CEALA是預測發育性髖關節脫位患兒髖臼發展趨勢一個可靠的觀察指標。

4 小 結

綜上所述，髖關節造影有助于了解發育性髖關節脫位軟組織及軟骨的病理變化，評價閉合復位后是否達到同心圓復位，并且可測量股骨與髖關節關系的各種參數，如FHC、CEALA等對閉合復位后髖臼發育走向提供了客觀預測指標，對于發育性髖關節脫位患兒閉合復位后可能存在髖臼發育不良的風險及早進行手術干預提供了重要的參考依據。