體檢科參與臨床教學在提高臨床教學質量中的作用

朱麗華 柯紅紅

(廣西醫科大學第一附屬醫院1 體檢部，2 老年心血管內科，南寧市 530021，電子郵箱：330322953@qq.com)

【提要】 臨床醫學是一門以培養具有扎實的醫學基礎知識、熟練的操作技能，以及具備正確的臨床思維能力的醫學人才的專業課程。臨床教學是銜接理論學習和臨床實踐的重要環節，醫學教育的發展需要不斷提高臨床教學效益。體檢科積極參與臨床教學任務，可以彌補常規臨床教學中關于亞健康狀態、疾病穩定期或康復期教學的空白，使學生了解更多人群的健康情況，熟悉常見病、多發病的早期或代償期表現，獲得更多基礎操作機會，并將預防醫學知識運用到臨床實踐中，有利于提高教學質量。本文就體檢科參與臨床教學在醫學生臨床思維模式形成中的作用、體檢科在臨床醫學教學中的優勢，以及優化體檢科臨床教學效益的策略進行探討。

臨床醫學是一門實踐性很強的應用科學，其致力于培養掌握基礎醫學理論和臨床醫學知識，以及一定的預防醫學知識和具有一定臨床思維能力和實踐能力的醫學人才。臨床教學是銜接理論學習和臨床實踐的重要環節，醫學教育的發展需要不斷提高臨床教學質量，使臨床醫學與預防醫學、基礎醫學的結合更密切，更適應“生物-心理-社會”醫學模式。根據現代醫學理論，人體是一個由多種體內及體外子平衡系統相互制約與協調，繼而維持大平衡系統的穩態。穩態保持為健康，穩態破壞為疾病，兩者之間的臨界狀態為亞健康。目前臨床教學多以專科帶教為主，教學內容主要為掌握診斷和處理常見病的基本技能，以及對急、難、重癥的初步處理能力，缺少對亞健康人群生物指標的了解和預防醫學的臨床運用，這不利于醫學生臨床思維的形成。體檢科由多學科參與，檢查形式多樣，加強體檢科的實習可彌補臨床教學的短板，使學生直觀、形象地理解，進而學會判斷健康、疾病和亞健康狀態，進一步提高臨床教學質量。

1 體檢科實習在醫學生臨床思維模式形成中的作用

我國以學科為主的教學模式符合醫學教育發展的要求，但其圍繞教材以灌輸型、塑造型等教學方法為主的硬式教學方法，更注重基礎知識的教學，忽略了對學生的實踐能力的培養[1]。隨著教學改革的推進和新的教學方法引入，教學形式逐漸豐富，但是臨床教學形式仍以專科教學為主，如影像教學時分析肺結節的大小、部位、結構、良惡性特點等，但肺結節的病因、癥狀、體征、其他實驗室檢查結果等知識，醫學生只能通過書本學習獲得，沒有臨床實踐的機會；實習生轉入呼吸內科實習時，不一定能遇到肺結節患者，或者就醫的患者多伴有其他體征或癥狀，屬于疑難雜癥，學生學習的難度加大，對單純的肺結節的知識掌握欠缺。

臨床思維是臨床醫師在診療疾病的過程中，對疾病現象進行調查、分析、綜合判斷和推理等的一系列思維活動。醫學生的臨床思維主要是通過臨床教學活動初步形成，臨床思維能力的培養也是臨床醫學教學的重要目標。目前，醫學生的臨床思維存在片面思維、表面思維、簡化思維、靜態思維、印象思維等問題[2]，多接觸臨床、多收集臨床資料、多分析病例，通過“實踐-認識-再實踐-再認識”不斷地訓練，是使學生思維深化、掌握疾病本質的最有效方法。醫學生在體檢科見習和實習期間，能接觸大量人員，包括健康人群、亞健康人群及疾病或康復人群，訓練的項目包括問卷調查、詢問病史、體格檢查、基本操作、心電圖、胸片、器械檢查訓練、觀摩大型醫療設備檢查、檢查檢驗結果解讀、歸納總結健康報告、分析解讀報告、評估體檢者身體狀況、給予正確的醫療指導等，因而能在有限的臨床實踐中鞏固基礎知識、了解臨床診療過程、加強操作學習、學會判別異常指標、診斷相關疾病，從而為形成正確的臨床思維模式打下良好的基礎。

2 體檢科在臨床醫學教學中的優勢

2.1 體檢人群特點 體檢人群可以在一定程度反映社會健康狀況。首先，作為教學醫院的體檢科，每日接待的體檢人員數量較大(一般都在100人以上)，能保證醫學生有足夠的學習對象；其次，體檢人群結構以健康、亞健康人群為主，疾病及康復期人群較少，可以方便醫學生見習期間反復進行臨床基本操作練習，鑒別亞健康和疾病之間的界限。例如，由于片面思維和表面思維，醫學生易將“肝功能輕度異常”考慮成“肝炎”“肝硬化”等嚴重疾病，這時可以指導學生考慮飲酒、熬夜等不良生活習慣引起的一過性增高。此外，分析疾病或康復人員的體檢情況，可以讓學生了解某些慢性疾病的穩定期表現，如某些腫瘤、傳染性疾病等未出現相關癥狀的疾病的早期表現；通過血脂、血糖、身高體重、家族史等評估慢性非傳染性疾病如糖尿病、高血壓病、冠心病等的發病風險，并通過指導體檢者改變生活方式、運動鍛煉、調整飲食等預防疾病的發生發展，將預防醫學知識運用到實踐中。

2.2 體檢科醫療優勢 體檢對象包含了同一疾病的多樣性，對臨床教學也起到重大作用。以肝硬化為例，其病因有脂肪肝、酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損害、肝吸蟲感染等，臨床表現可通過視、觸、叩、聽、嗅診發現黃疸、水腫、腹部靜脈曲張、肝大、肝質地變化、脾大、腹水體征等，檢查血常規、大便常規、凝血功能、血脂、肝功能、腫瘤標志物、感染免疫學指標等獲得實驗室參數，B超提示肝脾大小、質地、回聲、肝臟結節、肝內占位等。醫學生通過以上不同的結果綜合判斷，可更容易區分肝硬化代償期及失代償期，針對性學習下一步醫療處置方案。體檢科病例的多樣性有別于專科病例的局限性，有利于醫學生打下良好的專業基礎。

2.3 覆蓋學科廣 體檢科包含內科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、營養科等臨床醫學科，心電圖、B超、放射、核醫學等影像醫學科，以及檢驗醫學等。在學習期間，既要求學生熟悉多學科基礎知識，也要求學生學會靈活運用多學科的交叉知識點，培養了學生整體分析的能力。如體檢者皮膚鞏膜黃染、膽囊區壓痛、B超提示膽管結石、肝功能膽紅素增高，可以開展以病例為基礎的多學科聯合課堂討論[3]，通過消化系統教學結合診斷學、內科學、外科學、影像學綜合分析病情，學生查閱文獻后充分討論，給予正確診斷、明確治療方案，指導患者改變生活和飲食習慣。相對于專科實習，體檢科實習更加突出全科實習的特點，有利于學生開放思維，形成良好的臨床思維模式。

2.4 檢查形式多樣 體檢科檢查內容包括一般情況檢查(身高、體重、腹圍、血壓、心率)、全身體格檢查、婦科檢查、心電圖檢查、B超檢查、X線檢查、CT檢查、磁共振檢查、心臟彩超檢查、實驗室檢查，部分體檢科開展胃鏡、腸鏡、膠囊胃鏡等。醫學生能夠在見習或實習期間，用較短的時間高效率接觸各種檢查形式，并且動手練習，進而了解、熟悉和掌握各種檢查方法的結果判讀，將臨床理論知識與實踐操作緊密結合，可以使學生正確獲得臨床病例資料，同時提高了動手能力。

2.5 高素質教師隊伍 教學醫院體檢科的體檢醫生均具有主治醫師以上職稱并具備教師資格，既有豐富的專科臨床診療經驗，也有豐富的教學經驗，保證了臨床教學質量。在各專科老師的指導下，學生可以獲得更多的臨床操作、觀摩機會和不斷鞏固、學習、再鞏固、再學習的機會。

3 優化體檢科臨床教學效益的探討

3.1 明確教學目的 根據體檢科的臨床特點及優勢，以及醫學生學習思維的形成過程，明確教學目的：醫學生通過體檢科的臨床實習，鞏固多學科的基礎理論知識，使理論與醫學實踐有機結合，形成科學的臨床思維和學習工作能力；掌握臨床基本操作方法，熟練正確測量血壓、體格檢查、心電圖等操作，熟悉心電圖、影像、檢驗等結果的判讀；了解正常人群、亞健康人群的身體指數特點，熟悉亞健康人群的生活飲食結構、檢查參數，初步掌握對亞健康人群進行慢性非傳染性疾病如高血壓病、糖尿病、冠心病、腫瘤等的風險評估方法；掌握疾病的穩定期或康復期臨床癥狀，了解腫瘤、心血管疾病等疾病在起病早期的體征及檢查結果，初步掌握相關診治原則；樹立實事求是、認真負責的良好醫德醫風[4]，為從事臨床醫療工作打下良好基礎。

3.2 明細教學方案 依據教學目的，制定具體教學方案。首先，帶教老師需進行崗前培訓，熟悉帶教內容及要求；其次，要合理安排學習任務，分配不同崗位的實習時間，使輪崗銜接流暢；再次，合理安排教學任務和時間，如理論教學可每周二次，由具中級職稱的醫師完成，典型體檢報告討論可每周一次，由高級職稱醫師完成，小講課可每周一次，由高年資住院醫師主講，基本技能操作由各崗位醫師或護理人員指導完成；最后，設置每個崗位一對一示范教學，及時回復學生的疑問，糾正不規范手法；此外，還需設置出科考試的內容和形式，包括卷面考試及基本技能操作考核，量化評估學生的教學效果[5]。

3.3 教學模式多樣化 教學模式多樣化有利于提高學生的學習興趣，進而提高教學質量。例如：(1)改革小班教學為小組教學，每組學生4～6名(學生可以為不同專業)，這樣可以加強學生之間的互相交流，便于討論問題，進而主動地學習知識和技能，同時也有利于教師掌握學生的學習進度，增加師生互動[6]；(2)采用預習-實習-理論教學的模式教學，以實習為中心，教師提前給學生布置入科后的學習任務，設置與實習有關的問題，讓學生預習課本，收集資料，小組討論后再進入臨床，這可以通過臨床實踐來強調理論知識；(3)采用理論教學與臨床實踐相互滲透模式教學，即實習-學習-實習的形式，可以使學生的基礎知識與臨床知識融會貫通，形成和提高臨床思維能力；(4)采用實習與教學同時進行的教學模式，學生接觸典型臨床病例時提出問題，教師結合臨床問題進行綜合性教學，這可以拓寬學生的知識面，構建完整的知識體系[7]。

3.4 強化帶教教師的素質能力 帶教教師素質能力的培養，應以學生為主體，以教師為主導，以提高學生學習的自覺性、主動性和積極性為目的。教師示教言行、規范操作演示，對提高學生的學習效果具有重要作用。強化帶教教師的素質能力，需要帶教老師持證上崗，加強的崗前規范化培訓；強化公共衛生學、預防醫學、統計學知識學習，以培養學生的科研能力；集體備課，重視示教，備課時要進行授課演示，包括整個教學過程中教學的重點、難點、注意事項等，統一操作程序和檢查方法，學習多種形式的教學方法如點撥教學、以問題為基礎的學習教學法等[8-9]，并集體分析教學過程中的優點和缺點，不斷改進教學效果。此外，強調教師教學質量的評估與提高，形成教師之間的互評機制，相互督促工作的改革與進步，以及通過問卷調查，讓學生對課程設置、課程安排、教學管理、教師水平等進行反饋以了解學生對老師的評價，可以更有效地提高帶教老師的能力。

隨著社會的發展，人民生活節奏的變化，人類的疾病譜不斷變遷，臨床醫學專業教學也應不斷調整和完善，讓體檢科積極參與臨床教學任務，可以使學生了解更多人群的健康情況，熟悉常見病、多發病的早期或代償期表現，獲得更多基礎操作機會，并將預防醫學知識運用到臨床實踐中，有利于提高教學質量。