心臟移植術(shù)后患者出現(xiàn)精神障礙的原因分析及護(hù)理對(duì)策

肖 瑩 蔡 馨 柴 慧 鄭 瑤 任宗力

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：ruicostar@163.com)

心臟移植是治療終末期心臟病最主要的外科治療方法，可延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)，隨著心肌保護(hù)、手術(shù)技術(shù)、體外循環(huán)、麻醉水平及護(hù)理技術(shù)水平的提高，心臟移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。但由于心臟移植術(shù)后管理的特殊性，患者術(shù)后出現(xiàn)的精神障礙仍不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)后精神障礙總發(fā)生率為3.58%～10.82%，是心臟手術(shù)后主要并發(fā)癥之一[2]。術(shù)后精神障礙是指術(shù)前無(wú)精神異常的患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知、情感、行為和意志等不同程度障礙。術(shù)后精神障礙不但影響臨床治療效果及護(hù)理質(zhì)量，而且直接關(guān)系到患者的預(yù)后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)精神異常并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后十分重要。本研究總結(jié)心臟移植術(shù)后患者精神障礙的臨床表現(xiàn)，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月1日至2018年9月30日在我院實(shí)施心臟移植術(shù)的55例終末期心臟病患者的臨床資料，其中男性37例、女性18例，年齡(50.4±12.3)歲；擴(kuò)張性心肌病31例，終末期缺血性心肌病19例，重癥心肌炎1例；心肌致密化不全2例，艾森曼格綜合征1例，右室心肌病1例；術(shù)前心功能均為Ⅳ級(jí)，超聲左心室射血分?jǐn)?shù)值(32.2±8.7)%；術(shù)后ICU停留時(shí)間為(5.3±3.3)d，移植病房停留時(shí)間為(14.2±6.4)d。

1.2 方法

1.2.1 焦慮自評(píng)量表評(píng)分：采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) 對(duì)心臟移植術(shù)后患者的精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.2.2 精神障礙評(píng)估：監(jiān)測(cè)患者術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室、移植病房中的精神狀態(tài)。(1)抑郁，是指以情緒低落、淡漠、對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍甚至出現(xiàn)喪失信心等為主要表現(xiàn)。(2)譫妄，為在術(shù)后24～72 h內(nèi)，尤其是麻醉蘇醒但尚未脫離呼吸機(jī)或脫離呼吸機(jī)6 h內(nèi)易發(fā)生的一種精神障礙。譫妄是一種可逆的精神紊亂綜合征，以意識(shí)、注意力、感知覺(jué)、行為的變化以及急性起病、波動(dòng)病程為特征[3]；其臨床表現(xiàn)有幻視、幻聽、被害妄想，甚至極度緊張、亢奮躁動(dòng)、有自殘或攻擊行為等，其中被害妄想、亢奮躁動(dòng)最為多見。(3)認(rèn)知功能障礙，即術(shù)后患者出現(xiàn)記憶力、思維及定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力減退，即人格的改變、社交能力和生活技能的減退[4]。患者常常表現(xiàn)為注意力不集中、反應(yīng)思維緩慢，甚至易出現(xiàn)情緒波動(dòng)。

2 結(jié) 果

55例患者中1例術(shù)后出現(xiàn)幻覺(jué)、被害妄想及攻擊行為等嚴(yán)重精神癥狀，1例術(shù)后神志未清醒，均無(wú)法完成SAS的評(píng)估。其余53例心臟移植術(shù)后患者SAS評(píng)分為(47.3±16.7)分。19例表現(xiàn)出不同程度的緊張、焦慮或抑郁等，其中輕度焦慮9例，中度焦慮4例，重度焦慮6例。心臟手術(shù)后患者精神障礙發(fā)生率為36.36%(20/55)。上述19例患者在出現(xiàn)精神癥狀后，經(jīng)過(guò)積極系統(tǒng)治療與精心護(hù)理后，其精神癥狀均得到有效控制，精神狀態(tài)明顯改善；其余34例患者SAS評(píng)分均低于50分，未出現(xiàn)焦慮情緒，給予一般護(hù)理治療。55例患者術(shù)后平均住院時(shí)間(19.6±5.8)d。53例完成SAS評(píng)分患者術(shù)后隨訪至少3個(gè)月無(wú)精神癥狀發(fā)生；2例無(wú)法完成SAS的患者術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，需要體外膜肺氧合輔助循環(huán)、呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予間斷藥物鎮(zhèn)靜治療。

3 討 論

3.1 心臟移植術(shù)后患者精神障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素

3.1.1 體外循環(huán)：體外循環(huán)的非搏動(dòng)性血流對(duì)大腦血液循環(huán)造成一定程度的影響。研究表明，與非體外循環(huán)相比，體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)后患者認(rèn)知障礙的發(fā)病率明顯增高[2]。其可能原因有[5-7]：(1)體外循環(huán)過(guò)程中低血壓及血壓波動(dòng)過(guò)程可導(dǎo)致大腦灌注壓力變化，引起腦缺氧性損害；(2)體外循環(huán)過(guò)程中，主動(dòng)脈血流阻斷時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后大腦缺氧性損害的發(fā)生率越高；(3)體外循環(huán)過(guò)程中所形成的微栓、氣栓造成大腦微動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致大腦缺血性損傷；(4)腦缺血時(shí)出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)可引起急性神經(jīng)元損傷；(5)體外循環(huán)復(fù)溫后大腦缺血再灌注損傷后產(chǎn)生有害代謝物或形成氣栓，亦可導(dǎo)致腦部損害；(6)血液過(guò)度稀釋、中心靜脈壓過(guò)高等因素可增加腦組織淤血、缺氧性損害；(7)術(shù)中大量出血和輸注庫(kù)存血也是譫妄的促發(fā)因素之一。

3.1.2 低氧血癥：心臟移植術(shù)后低氧血癥亦是造成患者精神障礙的危險(xiǎn)因素之一，而低氧血癥嚴(yán)重程度、缺氧時(shí)間與精神障礙的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。患者術(shù)后在使用呼吸機(jī)輔助呼吸的過(guò)程中，若通氣過(guò)度會(huì)導(dǎo)致血液二氧化碳分壓過(guò)低，使腦血管極度收縮，有效腦血流量減少，造成大腦缺氧[8]。終末期心臟病患者心功能均為Ⅳ級(jí)，術(shù)前多合并心、肺功能不全、肺淤血或合并慢性肺部疾患，肺氣體交換功能差、血氧飽和度低，易加重術(shù)后大腦氧供，術(shù)后早期更易出現(xiàn)精神障礙。

3.1.3 手術(shù)創(chuàng)傷及藥物刺激：心臟移植手術(shù)作為一個(gè)重大創(chuàng)傷應(yīng)激事件可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，使患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)綜合征。術(shù)后患者輕則出現(xiàn)緊張、焦慮，重則出現(xiàn)抑郁或恐懼等精神障礙。長(zhǎng)時(shí)間低溫體外循環(huán)手術(shù)需要一定的麻醉深度及麻醉時(shí)間，麻醉藥物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可成為術(shù)后精神障礙的促發(fā)因素。同時(shí)，由于供體心臟經(jīng)過(guò)缺血再灌注損傷及體外循環(huán)打擊，術(shù)后短期內(nèi)需使用血管活性藥物維持患者血壓、心率，而大劑量血管活性藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的不良影響，如肌肉震顫、抑郁、煩躁不安、譫妄等[9]。此外，抗排斥藥物與其他藥物聯(lián)合使用時(shí)也會(huì)影響患者術(shù)后的精神狀態(tài)。研究表明，與單獨(dú)用藥相比，他克莫司和大扶康聯(lián)合用藥后對(duì)患者精神狀態(tài)的影響作用更大[10]，大扶康可使他克莫司血藥濃度增加。因此心臟移植圍術(shù)期各類藥物的合理使用應(yīng)引起我們的注意。

3.1.4 心理因素及環(huán)境：行心臟移植手術(shù)的終末期心臟病患者因手術(shù)的特殊性，術(shù)前易出現(xiàn)過(guò)度緊張，對(duì)手術(shù)有較大顧慮。過(guò)度內(nèi)向、焦慮、膽怯的患者則更易發(fā)生精神障礙[11]。同時(shí)，患者術(shù)后精神狀態(tài)也受其家庭關(guān)系及家庭經(jīng)濟(jì)條件等多種因素的影響，術(shù)前有精神病史和精神病家族史(雙病史)的患者術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的比例高達(dá)100%[12]。對(duì)于有明確精神病家族史的患者，手術(shù)創(chuàng)傷更易誘發(fā)精神障礙，或使得已有精神癥狀加重。術(shù)后早期患者被強(qiáng)迫靜臥甚至制動(dòng)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，無(wú)法自主表達(dá)情緒，特別是即將麻醉蘇醒，大腦功能未完全恢復(fù)時(shí)，易出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)，加上手術(shù)切口疼痛、全身各處置管帶來(lái)的刺激、不適感，監(jiān)護(hù)儀器的警報(bào)聲及晝夜照明、限制探視等移植病房環(huán)境均可影響患者的情緒[13]。

3.2 心臟移植圍術(shù)期預(yù)防患者術(shù)后精神障礙的護(hù)理要點(diǎn)

3.2.1 術(shù)前心理護(hù)理及精神異常的預(yù)防：術(shù)前護(hù)理干預(yù)可有效降低患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率[11]。因此，術(shù)前應(yīng)與患者積極溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)有精神障礙病史或過(guò)分焦慮患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者心理障礙及對(duì)手術(shù)的焦慮。另一方面，充分幫助患者熟悉病房環(huán)境，向患者解釋術(shù)后所要采取的必要護(hù)理措施及各種監(jiān)護(hù)儀使用的目的，減少其對(duì)病房環(huán)境的恐懼，緩解緊張情緒。講解手術(shù)過(guò)程及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，使患者了解手術(shù)目的和術(shù)后療效，讓獲得滿意療效的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，消除準(zhǔn)備接受手術(shù)者的顧慮。對(duì)躁動(dòng)、出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物控制精神癥狀的急性發(fā)作，以免造成非計(jì)劃拔管、墜床等嚴(yán)重后果。

3.2.2 生命體征及內(nèi)環(huán)境檢測(cè)：在病情允許條件下將平均動(dòng)脈壓保持在70～80 mmHg可以有效維持心、腦、腎等重要臟器的灌注。血壓過(guò)低可影響腦、腎臟的灌注，血壓過(guò)高則可引起出血、腦血管意外等，加重精神障礙[14]。術(shù)后患者心、肺功能處于恢復(fù)期，肺淤血、肺部感染等因素導(dǎo)致通氣不足可使二氧化碳蓄積，造成患者煩躁不安。應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，觀察心、肺、腎等重要臟器功能，觀察神經(jīng)精神癥狀并做好詳細(xì)的護(hù)理記錄。定時(shí)檢測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)夥治觯S持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及電解質(zhì)平衡，出現(xiàn)酸中毒或電解質(zhì)失衡時(shí)盡早糾正。

3.2.3 術(shù)后精神異常的發(fā)現(xiàn)與評(píng)估：術(shù)后應(yīng)盡早間斷停止鎮(zhèn)靜藥物的使用，觀察患者有無(wú)呼吸抑制和血壓波動(dòng)，定時(shí)評(píng)估患者意識(shí)恢復(fù)后其對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng)。患者順利脫離呼吸機(jī)后，采用SAS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)出現(xiàn)異常精神狀態(tài)者早期采取有效措施以控制病情發(fā)展。但值得注意的是護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)患者有精神障礙癥狀時(shí)，首先應(yīng)排除其有無(wú)缺氧、臟器功能不全或內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)紊亂等情況，若無(wú)重要病情變化再判斷患者是否出現(xiàn)精神障礙；確診為精神障礙時(shí)，護(hù)士要及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地根據(jù)醫(yī)囑用藥，同時(shí)注意常見的藥物不良反應(yīng)，如直立性低血壓、心率、血壓波動(dòng)等。

3.2.4 精神異常的護(hù)理：本組55例患者中，1例出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀，表現(xiàn)為幻覺(jué)、被害妄想及攻擊行為，我們使用約束性治療的同時(shí)給予約束性護(hù)理，可有效避免非計(jì)劃性拔管、墜床等意外事件的發(fā)生。在進(jìn)行約束性護(hù)理時(shí)，不能盲目強(qiáng)制約束，以免精神障礙癥狀進(jìn)一步加重，甚至影響循環(huán)穩(wěn)定性；對(duì)于興奮躁動(dòng)者，除了應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行有效控制外，在護(hù)理的過(guò)程中護(hù)士要注意態(tài)度溫和，用暗示、啟發(fā)、引導(dǎo)的語(yǔ)音消除患者的心理障礙[15]；對(duì)于抑郁、焦慮患者，要加強(qiáng)交流，注意傾聽其感受，理解其內(nèi)心真實(shí)的需求，并在病情許可范圍內(nèi)給予滿足，以增強(qiáng)其安全感及自信心，并酌情應(yīng)用抗抑郁、焦慮藥物治療；對(duì)神經(jīng)衰弱患者，除心理治療外，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)合理使用地西泮、艾貝寧等鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)盡可能創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境[16]。

綜上所述，心臟移植術(shù)后出現(xiàn)精神障礙是影響患者預(yù)后的主要因素之一，其發(fā)生率較高，應(yīng)充分做好圍術(shù)期的護(hù)理管理，盡量減少和消除造成精神障礙的危險(xiǎn)因素，并對(duì)出現(xiàn)精神障礙的患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)糾正異常的精神狀態(tài)，提高患者手術(shù)療效，促進(jìn)康復(fù)。