術前抗凝治療對高齡下肢骨折合并深靜脈血栓患者手術安全性的影響

李德劍 趙 鳳 楊小平 黃永森 李 洲

(廣西玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院內科，玉林市 537000，電子郵箱：leedejian@sina.com)

近年來，老年人下肢骨折，尤其是髖部骨折(包括股骨頸及股骨粗隆間骨折)的發(fā)病率明顯上升,而髖部骨折患者合并下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成的概率高達50%～75%[1]。若血栓脫落可導致肺栓塞，會危及患者生命。下肢骨折術前合并DVT患者的麻醉及手術風險均較高，而目前關于合并DVT的下肢骨折患者術前如何處理DVT、干預時長及判斷標準等尚未形成統(tǒng)一標準，且相關報道較少。本研究回顧性分析86例高齡下肢骨折合并DVT 患者術前抗凝治療的效果，探討術前抗凝治療對高齡下肢骨折合并DVT 患者手術安全性的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2018年6月在我科住院的86例高齡下肢骨折合并DVT 患者的臨床資料，其中男性39例，女性47例，年齡(80.0±4.6)歲；合并心腦血管疾病45例，糖尿病12例；髖部骨折78例，其他下肢骨折8例；中央型或混合型DVT 3例，周圍型DVT 83例。納入標準：(1)年齡75～95歲；(2)X線檢查明確為下肢骨折；(3)術前查下肢靜脈彩超提示DVT。排除標準：嚴重心、腦、肺等合并癥者，有手術禁忌證者。

1.2 方法 所有患者入院后均口服本院制劑正骨1號片，充分止痛。檢查發(fā)現(xiàn)DVT后當日立即給予皮下注射低分子量肝素鈣[兆科藥業(yè)(合肥)有限公司，國藥準字：H10980166]進行抗凝治療，每次劑量為100 IU/kg，2次/d，每次間隔12 h。囑患者保持安靜，減少搬動，絕對臥床休息，防止血栓脫落，注意觀察患者神志、呼吸變化，以及有無咳嗽、胸痛、胸悶等表現(xiàn)，定期復查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等。抗凝治療5～7 d后復查下肢靜脈彩超，其中29例患者彩超提示血栓消失，57例患者彩超提示DVT仍存在，但較前無增多，且未見移動血栓，考慮血栓部分機化；均進行手術治療骨折。所有患者術后繼續(xù)抗凝治療，治療方法同術前，出院前復查彩超仍有DVT者或雖無DVT但仍不能行走者改為口服利伐沙班治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者在圍術期出血并發(fā)癥及急性肺栓塞的發(fā)生率。出血并發(fā)癥包括腦出血、消化道出血、術后切口大滲血等。急性肺栓塞診斷標準為：患者突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，可有咯血、發(fā)熱等表現(xiàn)，結合心電圖、超聲心動圖、CT造影等檢查確診。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，在圍術期均未出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥(如腦出血、消化道出血、術后切口大滲血等)，也沒有出現(xiàn)急性肺栓塞。

3 討 論

DVT根據(jù)血栓部位可分為中央型血栓(髂股靜脈血栓)、周圍型血栓(股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及小腿肌間靜脈血栓)及混合型血栓(中央、周圍合并型血栓)。本研究病例的DVT多為周圍型，可能是因為小腿肌間靜脈叢內靜脈瓣數(shù)量相對較多，血流速度慢，周圍無深筋膜等堅硬組織，血管管腔易擴張，因此是血栓的好發(fā)部位。老年人出現(xiàn)下肢骨折，尤其是髖部骨折，短期內不能下地行走，而長期臥床不但容易出現(xiàn)DVT，也容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥如褥瘡、墜積性肺炎等，因此老年人髖部骨折需要采取積極的以手術為主的綜合治療[2]。《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]中指出，骨科大手術特指人工全髖關節(jié)置換術、人工全膝關節(jié)置換術及髖部周圍骨折手術，根據(jù)血栓危險評分情況，建議采取相應的措施預防血栓形成。目前對術前就已經(jīng)合并DVT的研究比較少，國內一些文獻對此類病例的術前干預策略也有很大差異。對于周圍型尤其是小腿肌間靜脈血栓，由于肺栓塞的發(fā)生率較低，有學者認為術前使用低分子肝素抗凝1周后即可行下肢骨折手術，是一種安全、有效的術前抗凝方案[4]；也有學者認為允許延期手術患者給予低分子肝素抗凝治療2周，復查彩超證實血栓機化后可行骨科手術，而對于不能延期手術患者應先行下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)置入術后再行手術治療[5]；對于股靜脈及腘靜脈血栓、中央型及混合型血栓者，均先行IVCF 置入術后再行手術治療[5]。吳云峰等[6]認為，對于術前伴DVT 的老年髖部骨折患者應采用Wells評分進行肺栓塞的風險評估，評分后對于高度可能發(fā)生肺栓塞患者先行IVCF術后再行骨折手術；對于不接受預防性IVCF植入的患者，應給予充分低分子肝素抗凝治療，延期手術，定期監(jiān)測，3周后待血栓機化后再接受手術治療。邱海濱等[7]對5例下肢骨折并DVT患者進行不同的術前處理，其中3例放置IVCF后進行手術，2例經(jīng)藥物溶栓后進行手術，認為對于有明確手術指征，急需手術治療的患者，應先置入IVCF再行下肢骨折手術；對于允許延期手術，目前無條件進行IVCF手術的患者和DVT高危患者，則先行抗凝溶栓治療，待血栓消失，或D-二聚體在3倍范圍內逐漸降低后再行骨折手術。但目前下肢骨折合并DVT患者的術前干預仍存在較大差異，尚無統(tǒng)一標準。

高齡下肢骨折合并DVT患者的手術治療風險大，為減少肺栓塞的發(fā)生，術前需要進行抗凝治療，但目前抗凝治療的方案差異較大，延期手術會增加患者臥床時間及并發(fā)癥的發(fā)生，不利于早期恢復。近年來IVCF廣泛應用于臨床，然而IVCF也存在下腔靜脈血栓栓塞癥、IVCF移位或傾斜、IVCF附著于下腔靜脈、有創(chuàng)操作引起的相關并發(fā)癥(如血腫、空氣栓塞、感染、下腔靜脈穿孔等)、費用較高等缺點[8]，而且很多基層醫(yī)院并不具備IVCF置入條件，臨床推廣比較困難。在本研究中，下肢骨折患者術前發(fā)現(xiàn)DVT后立即予低分子量肝素鈣抗凝治療，抗凝治療5～7 d復查下肢彩超，彩超提示DVT消失或血栓部分機化后均進行手術治療；結果顯示患者均順利完成手術，且患者在圍術期均未出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥及急性肺栓塞，說明對于高齡下肢骨折合并DVT患者術前抗凝治療使血栓消失或部分機化后進行手術治療的安全性較高。但本研究屬于回顧性研究，且納入的例數(shù)較少，術后觀察的時間也較短，其結論還有待進一步研究論證。