汪余勤：膽源性肝損害的防治

本刊記者：陳 詞

我們在門診遇到很多患者，血液檢查肝功能異常，醫生會讓患者檢查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、自身免疫性肝病、甲狀腺功能，銅藍蛋白等等，檢查結果都是正常的。這其中一部分原因就是脂肪肝，做個B超可以進一步明確。但是仍然有一部分患者排除了脂肪肝，上述檢查指標均沒有異常發現，也許進一步追問，有些患者還伴上腹腹痛或背部放射痛，有時會有畏寒、發熱，小便發黃。這都提示可能是膽道因素引起的。這部分患者肝臟本身沒有問題，是膽道梗阻和膽道炎癥引起的肝功能損傷。

但是臨床上很多不典型的病例就很容易漏掉，做了各種檢查仍查不出肝功能異常或者疼痛的原因，甚至做了肝穿刺，最終還找不到肝損害的原因，這時候有些醫生會考慮會不會是藥物引起的肝損害，其實很多時候藥物肝是被冤枉的。診斷膽源性肝損害需要醫生有相當豐富臨床經驗來診斷。第一，如果B超、上腹部CT或MRCP檢查發現膽總管有結石或膽總管擴張，臨床診斷膽源性肝損害很簡單；第二，即使高分辨檢查手段CT或MRCP，它們掃描的間隔是1厘米，有些小結石或泥沙樣結石不容易發現，此時就需要臨床醫師綜合全面的病史資料來判斷，患者是否是膽道小結石或微結石引起的膽道梗阻或炎癥引起的肝損害，如通過ERCP技術把膽道括約肌打開后，膽汁流出通暢，病因解除了，那么患者癥狀就消失了，肝功能很快恢復正常；第三，有些經驗尚淺的醫生讀片水平不夠，沒有發現小結石，或者影像學似乎看到小結石，但無法確認，因為ERCP手術是內鏡手術風險最高的操作，導致不敢下決心做ERCP手術，病情反復而得不到解決；第四，功能性疾病，患者膽道沒有結石，單純疼痛、肝功能異常，在過去的羅馬III標準中稱之為奧迪括約肌功能障礙（SOD）。SOD分為三型：①Ⅰ型是疼痛伴有肝功能多項異常，這類型患者直接做ERCP就可以解決問題；②Ⅱ型是疼痛伴有1～2項肝功能異常，這種情況可以做ERCP，但是要謹慎，因為ERCP最大的并發癥是胰腺炎；③Ⅲ型是單純疼痛，肝功能正常，這種患者往往查不到病因，多數是由于焦慮引起的心理問題。

去年新的羅馬標準Ⅳ出臺后，把Ⅰ型和Ⅲ型都劃分出去，都不屬于功能性異常。Ⅰ型往往是彌散結石或狹窄導致慢性炎癥反復刺激引起的，屬于器質性病變。

我一直在探索臨床上如何快速精準診斷膽源性肝損傷，仔細追問患者病史、臨床癥狀，會有很好的提示，根據血液生化指標查找病因，輔助影像檢查手段，再加上臨床經驗，診斷正確率比以前提高很多，因為以前沒有ERCP技術，沒有超聲內鏡很難診斷，現在臨床診斷技術發展更快，內鏡超聲比CT、MRCP診斷小結石更敏感一些。

我們在門診就遇到很多患者，肝功能反復異常無法查明原因，一部分可能就是膽源性肝損害，膽道有結石，造成膽總管堵塞。還有些患者肝功能正常，原因不明的腹痛，來醫院就診，做B超、MRI都找不到病因，也沒有發現膽囊結石，我給患者服用消炎利膽片，用藥后病情得到緩解。這說明患者的疼痛可能是膽道因素引起的，只是通過影像學手段難以發現微小結石，這就非常依賴醫生的臨床經驗來判斷。

記者：膽源性的肝損傷，在解決了膽源性原因后，患者的肝損傷是不是很快就能恢復？

汪余勤教授：通過ERCP技術可把膽道下端括約肌切開，把膽道石頭去除后，患者臨床癥狀立即緩解或消失，肝功能三天內基本可以恢復如初。在臨床上我們常常遇到這樣的情況，患者被醫生診斷為胃炎，但服用胃藥效果并不好，病情發反復復，總是但不到根治。膽總管里的小石頭像活塞一樣，有時卡在膽總管下端引起膽道堵塞引起膽道炎癥，有時抗炎治療后或體位變化，小石頭又會自行脫離膽管下端，膽道通暢癥狀消失，肝功能復常，病情似乎能自行修復。這種情況給診斷帶來一定困難，需要臨床醫生具有豐富的經驗才能做出正確的診斷。

為什么有的人膽道容易生出結石呢？這是因為每個人的膽汁成分比例不同，如膽固醇結晶長期析出，長年累月就形成了膽囊結石，這些患者可以服用膽寧片、熊去氧膽酸、消炎利膽片等，控制結石形成的速度，甚至可把小結石排出體外，就可以解決大部分問題，也不需要手術切除膽囊，可保持膽道通暢，減少膽源性肝損害發生。