慢性阻塞性肺疾病患者營養支持的研究

丁文云

摘要 慢性阻塞性肺疾病（COPD）主要累及肺臟，嚴重影響患者生活質量，營養不良是COPD患者常伴隨的臨床癥狀之一。近些年，國內外對于老年COPD穩定期患者營養支持、營養評估進行大量研究，并提出一些新的觀點和見解，本文旨在對于老年患者COPD穩定期營養支持展開相關研究。

關鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;營養支持;肺臟

在慢性疾病患者中，肌肉萎縮和肌肉氧化代謝能力的下降均已被證實，在運動康復訓練之余，應提供合理營養支持作為補充，這不僅僅局限于重大疾病及晚期疾病，更是推薦于早期疾病階段"。此外，骨質疏松、內臟脂肪增多和不良飲食質量在慢性阻塞性肺疾病（COPD）風險及進展中起關鍵作用。所以，我們需要把營養支持作為一種意識和干預，成為管理及輔助治療疾病的一部分，從而延緩或預防呼吸衰竭等并發癥發生。

營養狀況評估的方法

近年來臨床研究證實，營養狀況是.不依賴于肺功能的COPD的獨立預后指標之一四，營養不良程度與COPD患者預后不良程度呈正相關，因此正確評估COPD患者營養狀態，并給予早期營養干預對改善患者預后有十分重要的作用。臨床上常用方法包括人體測量、實驗室檢查及病史詢問等綜合評估方法。

體重指數（BM）用于衡量人體胖瘦程度的標準指標，也用于患者營養評估，公式為體重（kg）除以身高（m）的平方。

人體測量還包括：①肱三頭肌皮褶厚度（TSF）：可反映機體脂肪儲存狀態。②上臂中部周經（MAC）：是上臂肌肉、肱骨、皮下脂肪等周經總和。

身體構成：①去脂體重（FFM）：國外學者采用生物電阻抗法（BIM）測量FFM，已成為評估患者營養狀況常用方法。FFM是指祛除脂肪之外的體重，更易發現體內肌肉及蛋白質消耗情況。目前，已經有眾多學者認為FFMI可以作為營養不良預測指標，而且與COPD患者的死亡率相關。②骨礦物質密度（BMD）：COPD與骨質疏松常常是共存的。

實驗室指標：血清白蛋白（清蛋白）;轉鐵蛋白;24h氮排出量，與內臟蛋白的測定意義相仿，當機體持續出現負氮平衡時提示營養不良;血清游離氨基酸（PFAA）;淋巴細胞計數;免疫功能評價：體液免疫：檢測IgG、IgA、IgM及補體C3、C4，細胞免疫：CD3、CD4、CD8;其他指標：如血氣分析、脂質代謝指標水平等。

呼吸功能：COPD患者營養支持成功在于既能改善呼吸功能，又不增加呼吸肌負擔，防止或減輕患者體重、呼吸功能及免疫功能進一步下降，使患者的生，存質量提高。①肺功能測定：檢測第1秒用力呼氣量占預計值百分比（FEV，%）、第1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV./FVC）的比值。②6min步行距離（6MWD）測定：測試前2h不做激烈運動，前10min靜坐休息，開始行走即計時，50m來回往返6min后測量距離。

多參數聯合評估：CAT評分問卷評估。評定指標包括：①增量穿梭行走測試（ISWT）通過步行距離（m）表示。②耐力穿梭行走測試（ESWT）是保持ISWT的行走速度，通過持續行走時間（s）表示。

老年患者COPD穩定期營養支持

營養支持包括腸外營養（PN）支持和腸內營養（EN）支持兩個途徑。正確營養支持可明顯改善COPD患者免疫功能，增加患者活動耐力，促進疾病康復，減少急性發作次數及改善患者預后。

高蛋白高脂肪和低碳水化合物配方的營養補充：增加營養不良COPD患者體重是一個可取方法，但仍存在一些問題，因為這些患者靜息耗能較輕度患者、普通人更高。此外，這些患者飲食易出現過早飽腹感、呼吸困難導致勞累感等，都會影響到飲食質量及卡路里正常攝人。因此，在這種情況下，提供高熱量飲食非常重要，這也有助于減少大量食用低熱量飲食引起腹脹不適。

抗炎w-3的營養補充：抗炎補給物可改善慢性阻塞性肺疾病患者預后。有研究證明，平衡w-3脂肪酸和w-6脂肪酸水平決定這類類花生酸類物質是否具有抗或促炎癥的影響。在一項對250例臨床達到穩定期的COPD患者進行一項由122項調查問卷中獲得飲食數據研究，發現患者飲食中高水平的抗炎0-3脂肪酸一亞麻酸與低水平的炎性細胞因子TNF-x有關。所以，COPD患者應鼓勵增加飲食中0-3脂肪酸（例如鯡魚、沙丁魚、鯖魚、鮭魚、左口魚、金槍魚、劍魚、青殼蚌等），促進抗炎作用，同時應該避免食物過多的w-6脂肪酸（例如家禽、雞蛋、堅果、谷物、棕櫚油、葵花籽油、鯰魚等），從而通過降低體循環因子IL-6水平來改善身體狀況。

必需氨基酸和支鏈氨基酸營養補充：必需氨基酸和（或）支鏈氨基酸都是合成組織蛋白必不可少的營養補充劑。而且，肌肉蛋白合成分解失衡可直接導致.骨骼肌細胞流失。慢性阻塞性肺疾病患者FFM下降迅速，與支鏈氨基酸低濃度及肌肉能量代謝有直接關系。FFM下降和脂肪改變加速近1/3的中度慢性阻塞性肺疾病患者轉變成重度患者。補充必需氨基酸和支鏈氨基酸為慢性阻塞性肺疾病患者肌肉細胞生長與強化起到重要作用，尤其是針對營養不良的COPD患者。

維生素和礦物質的營養補充：COPD患者也因長期營養不良、大量吸煙及惡病質而導致維生素、礦物質和抗氧化劑水平下降。飲食不均，如攝入新鮮水果和蔬菜過少會導致維生素缺乏，抗氧化能力不足。這些患者體內維生素D缺乏和抗氧化能力維生素（如維生素A、C和E）攝人不足。在COPD患者中，維生素D缺乏常常是由于吸煙引起皮膚老化、戶外活動減少和低質量飲食攝人引起的。長期補充維生素E可以降低COPD風險。維生素C也可抑制肺部炎性反應，維生素A可增加氣管黏膜上皮細胞防御能力，應適量補充這幾種維生素。

COPD患者常會發生缺鐵，這可能是因為全身炎性反應引起腸道吸收鐵障礙、腎功能衰竭（如慢性腎臟疾病或糖尿病腎病等）和藥物如大量服用糖皮質激素等。

討論

近幾年越來越多證據表明，正確營養支持治療可增加體重、FFM和脂肪，并降低呼吸商和CO2水平，為COPD患者預后提供顯著好處。要做到這一點，在正確評估COPD患者營養狀況下，高蛋白高脂肪補充可提供高熱量營養，尤其是對營養不良COPD患者飽腹感問題，并且能減少CO2的產生和降低呼吸商。此外，增加飲食中的o-3脂肪酸或通過補充脂肪酸有助于提供重要抗炎作用。補充必需氨基酸和支鏈氨基酸，可以有助于增加肌肉強化和增加FFM;維生素、抗氧化及其他礦物質補充劑，可改善COPD患者生活質量。

參考文獻

[1]劉永文，蔡冬雪.慢性阻塞性肺疾病患者營養不良發生率及影響因素分析[J].中國實用醫刊，2012（13）：40-42.

[2]彭敏，蔡柏薔.美國胸科協會和歐洲呼吸協會對慢性阻塞性肺疾病診治指南的修訂[]中華內科雜志，2005.44（5）：394-397.

[3]李冬梅，李水霞，張毅，等，COPD患者營養不良的相關研究進展[J].臨床肺科雜志，2011，16（12）：1933-1934.